Giustificato l’uso di statine in prevenzione primaria negli over 75 secondo linee guida preliminari dell’AGS e della National Lipid Association (NLA)
In una sessione dell’American Geriatrics Society (AGS) 2023 Annual Scientific Meeting, a Long Beach (California), sono state presentate nuove raccomandazioni preliminari congiunte dell’AGS e della National Lipid Association (NLA) sulla valutazione del rischio e sulla decisione sul trattamento in prevenzione cardiovascolare.
Il gruppo ha concluso che i livelli di lipoproteina-C a bassa densità (LDL-C) sono associati all’incidenza della malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), che il punteggio del calcio dell’arteria coronaria (CAC) può essere una misura preziosa e che può essere ragionevole prescrivere, tenendo conto anche dei rischi che sono stati collegati a questi farmaci, come il dolore muscolare.
«Questo è un lavoro ancora in corso» ha detto Daniel E. Forman, docente di Medicina e presidente di Cardiologia geriatrica presso l’Università di Pittsburgh. Le raccomandazioni finali, infatti, sono attese per l’autunno 2023.
Va ricordato che, per anni, i medici hanno discusso se la prescrizione di statine a pazienti di età superiore ai 75 anni per la prevenzione di eventi cardiovascolari fosse appropriata. Nel 2022, la US Preventive Services Task Force ha concluso che le prove scientifiche erano insufficienti per valutare l’equilibrio tra i benefici e i danni della terapia per questa popolazione anziana.
Ora, Il gruppo AGS-NLA ha concluso che per le persone di età pari o superiore a 75 anni senza ASCVD accertata, l’LDL-C è associato all’incidenza di ASCVD, l’unica raccomandazione alla quale è stata assegnata una valutazione di classe I (forte); le altre sono state classificate come moderate o deboli.
Revisione delle prove sul tema in letteratura
Forman ha rivisto le prove relative all’efficacia dell’abbassamento delle LDL-C nel ridurre l’ASCVD, citando uno studio del 2018 che riportava questa conclusione: «La causalità inversa può contribuire all’associazione di una colesterolemia totale (TC) inferiore con una mortalità più elevata negli studi non randomizzati». Tuttavia, la ricerca in generale mostra che, con l’aumentare dei livelli di LDL-C, i pazienti hanno maggiori probabilità di sperimentare un evento cardiaco.
Forman ha osservato che l’utilità delle equazioni per valutare il rischio a 5 o 10 anni di ASCVD è incerta. Tuttavia, ha detto, i tradizionali fattori di rischio, come la storia familiare e l’etnia, hanno ancora valore. La valutazione del rischio «è stata arricchita negli ultimi anni dall’introduzione del punteggio CAC». Punteggi più bassi predicono tassi più bassi di eventi relativi a malattie cardiovascolari (CVD), ha aggiunto Forman. L’AGS-NLA raccomanda di misurare il CAC se esiste incertezza clinica sul valore delle statine.
«È ragionevole misurare il CAC e attendere a prescrivere statine quando il CAC è pari a zero» ha affermato Forman. «Quando il punteggio CAC è zero, il rischio di avere un evento cardiovascolare è davvero vicino a zero. I pazienti sono felici di sapere di avere un CAC pari a zero». Allo stesso modo, i pazienti gradiscono sapere se il loro punteggio è alto, perché questo indicherebbe un aumento del rischio. Il punteggio CAC, secondo Forman, è sottoutilizzato dai geriatri.
Il gruppo ha anche determinato, dopo revisione della letteratura, che l’inizio del trattamento con statine è ragionevole per i pazienti con un livello di LDL-C compreso tra 70 e 189 mg/dl se non hanno malattie che limitano la vita e la loro aspettativa di vita è superiore a 5 anni.
Altre raccomandazioni preliminari includono l’uso di statine per pazienti di età pari o superiore a 75 anni, indipendentemente dal rischio di sintomi muscolari associati alle statine, diabete di tipo 2 o ridotta funzione cognitiva. Queste associazioni sono spesso deboli, ha precisato Forman.
Decisioni guidate dalla medicina centrata sulla persona
La terapia con statine «dovrebbe essere personalizzata» per valutare i benefici, i rischi non cardiaci e altre aspetti, ha osservato Ariel Green, docente di Medicina presso la Johns Hopkins School of Medicine, a Baltimora. I medici possono includere l’aspettativa di vita nelle decisioni di prevenzione utilizzando strumenti come ePrognosis, della University of California, San Francisco, ha aggiunto.
Se l’aspettativa di vita è superiore al tempo per beneficiarne, la terapia con statine può essere d’aiuto. Green ha citato una ricerca che ha dimostrato come fossero necessari 2,5 anni di terapia con statine per prevenire un evento cardiovascolare avverso maggiore (MACE) per 100 pazienti in una popolazione di età compresa tra 50 e 75 anni. Altri dati mostravano riduzioni del MACE per soggetti di età superiore ai 75 anni, ma nel complesso, i dati in questa popolazione erano limitati.
La raccomandazione proposta è quella di utilizzare strumenti come le tabelle di vita che includono, per guidare le decisioni cliniche, le condizioni di comorbilità e lo stato funzionale. «Un altro aspetto della valutazione dei benefici netti della terapia con statine è considerare i rischi competitivi per la salute» ha detto Green. Il gruppo raccomanda di prendere in considerazione l’utilizzo di modelli CVD corretti per il rischio concorrente, sebbene questi non siano ampiamente utilizzati.
Si raccomanda inoltre di integrare nelle valutazioni gli screening per la fragilità (Clinical Frailty Scale), la demenza (Mini-Cog) e lo stato funzionale (Vulnerable Elders Scale-13). «Un altro approccio sta nel chiedere alle persone di dare priorità a una serie di esiti di salute universali che si applicano in tutte le condizioni, come mantenere l’indipendenza, rimanere in vita, ridurre o eliminare i sintomi e concentrarsi sul comfort» ha affermato Green.
Il gruppo estensore delle raccomandazioni ha affrontato le prove sulla deprescrizione di statine, con particolare attenzione ai pazienti con un’aspettativa di vita inferiore a un anno. I ricercatori hanno riscontrato un aumento della qualità della vita e nessun aumento degli eventi cardiovascolari o della morte quando le statine sono state deprescritte.
Fonte:
American Geriatrics Society (AGS) 2023 Annual Scientific Meeting. Long Beach (California, USA).