Malattia aortica: nuove linee guida aggiornate ACC/AHA


L’American College of Cardiology e l’American Heart Association (ACC/AHA) hanno pubblicato nuove linee guida aggiornate per la malattia aortica

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L’American College of Cardiology e l’American Heart Association (ACC/AHA) hanno pubblicato – contemporaneamente, online, sul “Journal of American College of Cardiology” e su “Circulation” – una linea guida rinnovata sulla diagnosi e la gestione della malattia aortica, dopo più di 12 anni dalla stesura dell’ultima guida dedicata in questo settore.

Dal 2010, quando sono uscite le raccomandazioni focalizzate sulla malattia dell’aorta toracica, ci sono stati importanti progressi nelle tecniche chirurgiche ed endovascolari, in altre terapie e in ciò che è noto sulle basi genetiche di varie malattie, sottolineano gli autori, coordinati da Eric Isselbacher, del Massachusetts General Hospital di Boston e presidente del gruppo di scrittura per il nuovo documento.

La guida precedente era «abbastanza obsoleta, quindi c’era una reale necessità clinica di fornire una quantità aggiornata di conoscenze per guidare chirurghi e cardiologi nella gestione dei pazienti con malattia aortica» aggiungono.

Tra i punti salienti delle nuove linee guida, spiegano Isselbacher e colleghi, ci sono: una maggiore enfasi sull’importanza di un team aortico multidisciplinare e di un processo decisionale condiviso; un diametro aortico più piccolo rispetto al quale può essere considerato l’intervento chirurgico per gli aneurismi; un’ampia discussione sul ruolo della genetica e dello screening familiare; un focus sulla coerenza nell’imaging dell’aorta.

Team multidisciplinari e processo decisionale condiviso
Ci sono due sezioni nella linea guida dedicate ai team aortici multidisciplinari e al processo decisionale condiviso, con una raccomandazione di classe 1 che afferma che tale team dovrebbe determinare il miglior intervento per i pazienti con malattia aortica acuta che richiede una riparazione urgente.

La composizione di queste équipe può differire tra i centri, ma le caratteristiche più comuni, secondo gli autori, includono specialisti chirurgici cardiaci, chirurgici vascolari ed endovascolari con una vasta esperienza in centri con alti volumi di interventi; specialisti di imaging; anestesisti; personale di terapia intensiva con esperienza nella gestione della malattia aortica acuta.

Da notare che, nei centri che hanno sia team multidisciplinari che chirurghi esperti, le nuove raccomandazioni riducono la soglia per la chirurgia per la radice aortica sporadica e gli aneurismi dell’aorta ascendente da 5,5 cm – che è stato considerato il cutoff standard – a 5,0 cm in gruppi selezionati. La soglia raccomandata è ancora più bassa in alcuni casi tra i pazienti con aneurismi dell’aorta toracica ereditari. «Riconosciamo che nei pazienti che sono a basso rischio chirurgico, nelle mani di chirurghi esperti possiamo ottenere buoni risultati a diametri aortici più piccoli» dicono gli autori.

Le raccomandazioni di classe 1 richiedono anche un processo decisionale condiviso per tutti i pazienti con malattia aortica quando si considerano le soglie per l’intervento, i tipi di riparazione chirurgica, le scelte tra procedure chirurgiche ed endovascolari, la gestione medica e la sorveglianza, nonché per pazienti in gravidanza o in fase di gravidanza. «Cerchiamo di coinvolgere il paziente e la famiglia nel processo decisionale» spiegano Isselbacher e colleghi.

Crescente rilevanza della componente genetica
Un’altra area in evidenza è la crescente comprensione della genetica nella malattia aortica e il riconoscimento che gli aneurismi, in particolare della radice aortica e dell’aorta ascendente, anche se non sono associati a nessuna sindrome aortica nota, possono essere familiari. Diverse raccomandazioni di classe 1 consigliano lo screening con anamnesi, test genetici o imaging aortico tra parenti di primo grado di pazienti con radice aortica/aneurismi dell’aorta ascendente o dissezione aortica.

Riproducibilità e coerenza delle misurazioni nell’imaging
È posta enfasi anche sulla coerenza nell’imaging. «Non c’è stato un modo coerente e concordato per misurare e descrivere l’aorta. Parte di ciò è dovuto al fatto che ci sono molti gruppi diversi che stanno visualizzando l’aorta» sottolineano gli estensori, riferendosi agli ecocardiografisti e ai radiologi che eseguono TC o risonanza magnetica.

«Quello che stiamo cercando di sottolineare è che comunque si effettui una misura, ci deve essere un metodo coerente all’interno di un’istituzione per misurare e riportare i diametri aortici, e i metodi utilizzati per misurare quei diametri dovrebbero essere inclusi nel rapporto in modo che gli altri che leggono il rapporto di altre istituzioni sappiano esattamente come sono state fatte le misurazioni» spiegano Isselbacher e colleghi.

La coerenza all’interno di un centro può aiutare a evitare segnalazioni errate o conclusioni inappropriate sul fatto che un’aorta sia cresciuta nel tempo, sottolineano. «Questo è il primo passo per cercare di avere un modo più uniforme e universale per misurare e refertare l’aorta. Ma pensiamo che sia un primo passo importante».

Terminologia e parametri concordati
Allo stesso modo, la linea guida stabilisce i parametri su quando determinati termini dovrebbero essere usati per descrivere l’aorta. Storicamente, un aneurisma di qualsiasi arteria è stato definito come un aumento delle dimensioni di almeno 1,5 volte quello che è normale in quella posizione. E questo «funziona bene ovunque nel corpo tranne che per la radice aortica e l’aorta ascendente, perché in quei casi molti pazienti saranno in sala operatoria prima che venga definito come un aneurisma, e questo non è logico» rilevano Isselbacher e colleghi.

Gli autori descrivono come il termine “dilatato” dovrebbe essere usato per ingrandimenti modesti, con “aneurisma” riservato per un allargamento più sostanziale. «Non c’è mai stata una terminologia concordata o soglie dimensionali per l’uso di tali termini» evidenziano. «Quindi quello che abbiamo fatto è stato utilizzare alcuni dati storici basati sia su come i termini vengono utilizzati negli studi di ricerca sia su ciò che vediamo dai risultati di pazienti con aorte di diverse dimensioni per proporre un approccio logico all’uso del termine dilatato rispetto all’aneurisma».

Atteso un impatto forte e immediato su clinici e pazienti
Gli autori sostengono che un punto di forza di questo nuovo documento risiede nel fatto che è stato realizzato da un comitato di scrittura con rappresentanti di una vasta gamma di specializzazioni, tra cui cardiochirurgia, chirurgia vascolare, radiologia cardiovascolare, genetica e anestesia, ed è stato controllato da società professionali di quelle aree.

La linea guida è stata sviluppata in collaborazione e approvata da:

  • American Association for Thoracic Surgery,
  • American College of Radiology,
  • Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
  • Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,
  • Society of Thoracic Surgeons,
  • Society for Vascular Surgery,

ed è stata approvata da

  • Society of Interventional Radiology,
  • Society for Vascular Medicine.

«Non c’è stato un aggiornamento da così tanto tempo che i professionisti della sanità sono stati desiderosi di ottenere indicazioni su come gestire questi pazienti nell’era moderna, quindi pensiamo che questo documento avrà un impatto immediato, aiutando a guidare l’assistenza clinica» affermano gli autori.

La malattia aortica non è così comune come molte altre condizioni cardiovascolari, osservano, il che significa che questa linea guida completa sarà una risorsa particolarmente importante per i medici che incontrano questi tipi di pazienti.

«Riteniamo che queste nuove raccomandazioni sulla possibilità di operare a dimensioni più piccole, coinvolgendo i pazienti in un processo decisionale condiviso e migliorando il modo in cui si riportano le misurazioni, saranno adottate ampiamente, sia negli Stati Uniti che in molte altre parti del mondo, e pensiamo che miglioreranno l’assistenza ricevuta dai pazienti, ciò che è l’obiettivo finale della linea guida» concludono Isselbacher e colleghi.

Bibliografia:
Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Oct 28. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.004. [Epub ahead of print] Link