I risultati di uno studio sullo screening cardiovascolare completo negli anziani accendono il dibattito: è utile oppure no?
La statistica lo ha bocciato, ma le implicazioni clinico-sanitarie non sono così negative. I risultati a 5 anni dello studio Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) presentati a Barcellona al congresso della European Society of Cardiology 2022 dal professor Axel Diederichsen, Odense University Hospital, Danimarca, evidenziano, infatti, come uno screening cardiovascolare completo, basato sull’effettuazione di TC cardiaca e toraco-addominale, di rilevazioni della pressione arteriosa e di esami ematochimici, non abbia ridotto in modo statisticamente significativo (p=0,06) l’outcome primario rappresentato dall’incidenza della mortalità complessiva in una popolazione di oltre 45.000 uomini di età compresa tra 65 e 74 anni. Tuttavia, analizzando più in dettaglio i dati di sottogruppi prespecificati, è stata rilevata una riduzione significativa dell’outcome primario negli uomini di età compresa tra 65 e 69 anni e di un outcome secondario rappresentato dall’ictus. Questi risultati hanno stimolato una accesa discussione sul valore dello screening cardiovascolare negli anziani nella sessione in cui sono stati presentati. Vediamo quindi in dettaglio lo studio che è stato pubblicato sul New England Journal of Medicne in contemporanea alla presentazione orale.
La metodologia del trial
Il DANCAVAS è uno studio di popolazione randomizzato e controllato, a gruppi paralleli, che ha coinvolto uomini di età compresa tra 65 e 74 anni residenti in 15 comuni danesi. I 45.526 partecipanti al trial sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 1:2 a invito a sottoporsi screening per malattie cardiovascolari subcliniche (gruppo di intervento, n=16.736) o a nessuno screening (il gruppo di controllo, n=29.790).
Il programma di screening:
- una tomografia computerizzata cardiaca e del tronco senza mezzo di contrasto per rilevare il punteggio di calcificazione coronarica al di sopra della mediana specifica per sesso ed età, la presenza di aneurismi aortici e iliaci e di fibrillazione atriale;
- rilevazione della pressione arteriosa a livello brachiale e della caviglia (indice ABI) in entrambe le braccia e gambe per diagnosticare la presenza di ipertensione arteriosa e di arteriopatia periferica;
- esami ematochimici per la determinazione della colesterolemia e della glicemia. In caso di reperti anormali, sono stati offerti trattamenti farmacologici o chirurgici.
L’outcome primario era la mortalità per tutte le cause. Gli outcome secondari erano rappresentati da ictus, infarto del miocardio, amputazione dovuta a malattie vascolari, dissecazione aortica e rottura dell’aorta. I risultati sono stati confrontati tra i due gruppi secondo un’analisi intention-to-treat.
I risultati emersi
Tra i soggetti invitati a sottoporsi a screening, 10.471 uomini (62,6%) hanno aderito alla richiesta. Durante un follow-up mediano di 5,6 anni, si sono verificati 2.106 (12,6%) decessi nel gruppo di intervento e 3.915 (13,1%) nel gruppo di controllo, il che corrisponde a una riduzione del rischio relativo del 5%, non significativa [ hazard ratio (HR) 0,95 ; IC al 95%: 0,90–1,00; p=0,062]. Il numero necessario di soggetti da invitare a sottoporsi a screening per prevenire un decesso era 155. Quando l’effetto dell’intervento sulla mortalità è stato analizzato in base all’età, non è emersa alcuna differenza tra gli uomini di età pari o superiore a 70 anni (HR 1,01; IC al 95%: 0,94–1,09; p=0,747), ma è stata evidenziata una riduzione del rischio dell’11% nei soggetti di età compresa tra 65 e 69 anni (HR 0,89; IC al 95%: 0,83–0,96; p=0,004).
In un’analisi post hoc, l’intervento ha ridotto il rischio di un endpoint composito di morte, ictus o infarto miocardico del 7% nella popolazione complessiva (p=0,016), con una riduzione dell’11% nei soggetti di età compresa tra 65 e 69 anni (p=0,007).
Per quanto riguarda gli outcome secondari, 1.169 (7,0%) uomini nel gruppo di intervento hanno avuto un ictus rispetto a 2.228 (7,5%) nel gruppo di controllo (HR 0,93; IC al 95%: 0,86–0,99; p=0,035). Non sono state rilevate differenze tra i due gruppi per infarto miocardico (HR 0,91; IC al 95%: 0,81–1,03; p=0,134), amputazione dovuta a vasculopatia (HR 1,05; IC al 95%: 0,80–1,38; p=0,711), dissecazione aortica (HR 0,95; IC al 95%: 0,61–1,49; p=0,827) o rottura aortica (HR 0,81; IC al 95%: 0,49–1,35; p=0,420).
Implicazioni del trial
Secondo gli autori, a causa del disegno dello studio, l’analisi riflette i risultati generalizzati a tutti i soggetti invitati a partecipare al programma di screening, piuttosto che quelli relativi solo al 62,6% che si è effettivamente sottoposto a screening, il che potrebbe aver sottovalutato il reale impatto di questa procedura.
Diederichsen ha affermato: “Lo studio dimostra comunque che mediante uno screening cardiovascolare completo è possibile ottenere una sostanziale riduzione dell’endpoint combinato di morte, ictus o infarto del miocardio negli uomini anziani. I risultati, tuttavia, suggeriscono di sottoporre a screening cardiovascolare i soggetti di età inferiore a 70 anni”.
Una valutazione farmaco-economica condotta dagli autori del trial e pubblicata sull’European Heart Jourrnal, ha dimostrato la costo-efficacia nei paesi europei del programma di screening cardiovascolare utilizzato nel DANCAVAS.
È stato, tuttavia, fatto notare da alcuni partecipanti che l’esclusione delle donne dalla popolazione studiata rappresenta una limitazione importante per quanto riguarda l’ estrapolazione dei risultati del DANCAVAS. Gli autori hanno spiegato che questa scelta si è basata sui dati di uno studio pilota precedente da cui è emerso come le donne abbiano mostrato una minore prevalenza di outcome clinicamente significativi allo screening, in particolare per quanto riguarda i punteggi dello score di calcificazione coronarica. Questo aspetto, “combinato con la minore incidenza di malattie cardiovascolari tra le donne, ci ha fatto concentrare sugli uomini”, spiegano Diederichsen e colleghi sulle pagine del lavoro pubblicato sul New England.
Fonti
Lindholt JS, Søgaard R, Rasmussen LM et al. Five-Year Outcomes of the Danish Cardiovascular Screening (DANCAVAS) Trial. N Engl J Med August 27, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2208681.
Søgaard R, Diederichsen ACP, Rasmussen LM, et al. Cost effectiveness of population screening versus no screening for cardiovascular disease: the Danish Cardiovascular Screening trial (DANCAVAS), European Heart Journal, 2022;, ehac488, Link