Con denervazione renale effetti antipertensivi duraturi


Nei pazienti trattati con farmaci antipertensivi, la denervazione renale mediante catetere a radiofrequenza Symplicity Spyral riduce la pressione arteriosa a 3 anni

Malattia renale cronica: la Società Italiana di Nefrologia (SIN) fa il punto sulla seconda ondata pandemica e lancia le regole d'oro contro il Covid

Nei pazienti trattati con farmaci antipertensivi, la denervazione renale mediante catetere a radiofrequenza Symplicity Spyral (Medtronic) fornisce ulteriori riduzioni della pressione arteriosa (BP) fino a 3 anni, secondo il follow-up esteso dello studio SPYRAL HTN-ON MED. I risultati sono stati riferiti all’American College of Cardiology (ACC) 2022 Scientific Session e pubblicati contemporaneamente su “Lancet”.

Rispetto ai pazienti trattati con una procedura ‘sham’ (fittizia), coloro che sono stati sottoposti a denervazione hanno avuto una riduzione maggiore di 10 mm Hg nella BP sistolica di 24 ore al follow-up di 3 anni (P = 0,004), nonostante l’uso simile di farmaci antipertensivi, ha detto Felix Mahfoud, dell’Universitätsklinikum des Saarlandes di Homburg/Saar (Germania).

Non c’erano problemi di sicurezza, ha precisato. «Data la sicurezza e l’efficacia a lungo termine della denervazione renale, il metodo può fornire una modalità di trattamento alternativa e aggiuntiva nella gestione dell’ipertensione» ha sottolineato Mahfoud. «Questi risultati a lungo termine sono specifici, tuttavia, per la radiofrequenza (ossia l’energia) e il catetere che è stato utilizzato in questo studio, e potrebbero non essere generalizzabili ad altri dispositivi di denervazione renale».

Esiti a lungo termine e cambi nella polifarmacia
I nuovi dati rafforzano il campo risorgente della denervazione renale. I risultati deludenti dello studio SYMPLICITY HTN-3, pubblicato più di 8 anni fa all’ACC 2014, hanno stimolato molte ulteriori ricerche per capire come migliorare la tecnica.

Ciò alla fine ha portato al lancio di diversi studi più piccoli controllati con sham che valutano diverse tecnologie con o senza farmaci antipertensivi di base; la maggior parte ha dimostrato riduzioni significative della BP fino a 6 mesi dopo la procedura. I risultati del Global SYMPLICITY Registry hanno suggerito effetti duraturi fino a 3 anni, ma mancano dati di studi controllati con sham oltre i 6 mesi.

I risultati presentati da Mahfoud aiutano a colmare questa lacuna. In precedenza, un’analisi dei primi 80 pazienti randomizzati nello studio SPYRAL HTN-ON MED, condotto in 25 siti in sette paesi, ha mostrato che la denervazione – utilizzando il catetere Symplicity Spyral – ha prodotto un calo maggiore di 7,4 mm Hg nella BP sistolica sulle 24 ore rispetto alla procedura fittizia a 6 mesi.

Aspetti del disegno dello studio sono rilevanti per il follow-up a lungo termine: i cambiamenti dei farmaci sono stati consentiti a partire da 6 mesi e sia i pazienti che i medici sono stati non in cieco a 12 mesi. Inoltre, ai pazienti inizialmente assegnati al braccio fittizio è stata offerta una denervazione renale tra 2 e 3 anni, con conseguenti 13 crossover.

Al basale e a 6 mesi, il numero medio di farmaci antipertensivi utilizzati in ciascun gruppo era di circa due, con tale cifra che aumentava a circa tre a 3 anni. Il carico complessivo di farmaci, tenendo conto del numero, della classe e della dose di farmaci, è aumentato nel tempo in entrambi i bracci dello studio; l’aumento è apparso più ripido nel gruppo sham, sebbene la differenza di onere non fosse significativamente diversa a 3 anni (P = 0,26).

Su un background di terapia medica simile, la denervazione renale ha stimolato maggiori riduzioni in una varietà di misure ambulatoriali di BP rispetto alla procedura fittizia a 3 anni (tutte statisticamente significative):

  • Sistolica sulle 24 ore: 10,0 mm Hg
  • Sistolica mattutina: 11,0 mm Hg
  • Sistolica diurna: 8,9 mm Hg
  • Sistolica notturna: 11,8 mm Hg

Inoltre, c’è stata una caduta di 5,9 mm Hg più grande nella BP diastolica ambulatoriale media con denervazione (P = 0,006). La differenza nella BP sistolica media ambulatoriale, favorendo la procedura attiva, non ha raggiunto la significatività statistica (8,2 mm Hg; P = 0,07).

Da notare, ha riferito Mahfoud, che la percentuale di pazienti con BP sistolica controllata a 24 ore al di sotto di 140 mm Hg era maggiore nel braccio di denervazione (83,3% vs 43,8%; P = 0,002).

Ci sono stati pochi eventi di sicurezza in 3 anni. Nel braccio di denervazione, un paziente ha avuto una crisi ipertensiva e ictus 427 giorni dopo la procedura e alla fine è stato dimesso in condizioni stabili. Una morte cardiovascolare si è verificata nel braccio sham.

Cosa prevede il position paper dell’European Society of Hypertension
Durante una tavola rotonda dopo la presentazione di Mahfoud, Martin Leon, del NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center di New York, ha riconosciuto la difficoltà nell’eseguire uno studio come questo e ha commentato: «Direi che i risultati a 36 mesi sono importanti almeno quanto quelli a 6 mesi».

Una delle promesse della denervazione renale è che i pazienti potrebbero essere in grado di ridurre il loro carico di farmaci antipertensivi, ha detto Leon, osservando che non era il caso qui.di questo studio.

L’obiettivo di SPYRAL HTN-ON MED  era quello di controllare la BP e non di ridurre il carico di farmaci, ha risposto Mahfoud. “«Non è sistema che sostituisce un farmaco ma è una modalità aggiuntiva che può abbassare la BP. Può essere visto come un’alternativa ai farmaci antipertensivi in pazienti che hanno bisogno di controllare la BP».

In effetti, un position paper della European Society of Hypertension – di cui Mahfoud è stato co-autore – pubblicato l’anno scorso considera la denervazione renale come una terza opzione complementare per l’ipertensione, insieme a cambiamenti nello stile di vita e farmaci.

Per quanto riguarda come scegliere quali pazienti abbiano maggiori probabilità di rispondere alla denervazione, Mahfoud ha detto che i ricercatori stanno esaminando questo aspetto e che un’estensione di SPYRAL HTN-ON MED, che punta a randomizzare altri 260 pazienti, dovrebbe fornire maggiori informazioni.

«Alla fine, immagino che sarà una modalità di trattamento che dobbiamo scegliere saggiamente e offrire ai nostri pazienti con BP incontrollata in combinazione con farmaci antipertensivi, e dal mio punto di vista personale, la preferenza del paziente può essere uno dei driver nel processo decisionale» ha detto Mahfoud.

Vantaggio in crescita con il passare del tempo
«Sono rimasto piacevolmente sorpreso dal fatto che la BP continuasse a scendere nel braccio RDN e vedere quella grande differenza a 3 anni» ha commentato Sripal Bangalore, del NYU Langone Health di New York.

Non è completamente chiaro perché il vantaggio derivante dalla denervazione renale sembri aumentare nel tempo, ma potrebbe essere che la procedura stia mitigando alcuni degli effetti della non aderenza alla terapia medica, ha indicato Bangalore. «È possibile che la BP sia meglio controllata in questo gruppo di pazienti. Quindi, in termini di danno agli organi finali, è inferiore, e questo può rendere i pazienti più ricettivi ai farmaci che stanno assumendo».

Bangalore ha convenuto che la denervazione renale ha probabilmente un posto nel trattamento dell’ipertensione, almeno per i pazienti ad alto rischio, poiché la quantità di abbassamento della BP osservata dovrebbe avere un “profondo impatto” sugli eventi cardiovascolari. Ha detto che gli piacerebbe vedere uno studio alimentato per gli esiti clinici per dimostrare che, aggiungendo, tuttavia, che in «ogni studio finora, se si riduce la BP, purché non si abbia un effetto fuori bersaglio, si dovrebbero ridurre gli eventi».

Nel complesso, Bangalore ha dichiarato: «Sono piuttosto entusiasta del campo. Penso che ci sia un ruolo per la denervazione renale in pazienti selezionati, e dovremmo vedere se gli esiti clinici sono ridotti».

Bibliografia:
Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2022; 399: 1401-10. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00455-X. Link