Impianto valvolare aortico transcatetere: edoxaban, anticoagulante orale diretto (DOAC), non ha mostrato un vantaggio rispetto alla doppia terapia antipiastrinica (DAPT)
Nel setting post-TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere), edoxaban – anticoagulante orale diretto (DOAC) – non ha mostrato un vantaggio rispetto alla doppia terapia antipiastrinica (DAPT) in termini di trombosi subclinica dei lembi o di esiti neurologici o neurocognitivi nello studio ADAPT-TAVR. I risultati sono stati presentati all’American College of Cardiology (ACC) 2022 Scientific Session e pubblicati contemporaneamente su “Circulation”.
Nei pazienti senza indicazione per l’anticoagulazione, la quota con trombosi subclinica dei lembi rilevata alla TC era numericamente inferiore nel gruppo edoxaban, ma la differenza non era significativa (9,8% vs 18,4%; rapporto di rischio 0,53; IC 95% 0,26-1,09).
L’uso del DOAC inoltre non ha avuto impatto su varie misure di RM cerebrale relative a tromboembolia cerebrale, cambiamenti in molteplici valutazioni neurocognitive, esiti clinici o sanguinamento, ha riferito Duk-Woo Park, dell’Asan Medical Center di Seul (Corea).
La maggior parte degli studi precedenti ha dimostrato che la trombosi subclinica dei lembi dopo TAVI risulta diminuita nei pazienti trattati con DOAC, ma ciò non si accompagna a riduzioni degli eventi cerebrali o ischemici ed è associato a sanguinamento più importante, ha osservato Park.
«Penso si debba riconoscere che la trombosi subclinica dei lembi non ha dimostrato di influenzare gli esiti clinici rilevanti» e quindi il dato non dovrebbe essere utilizzato per guidare la strategia antitrombotica dopo la procedura, ha detto.
L’influsso della trombosi subclinica dei lembi sulla funzione neurologica
La trombosi subclinica dei lembi è relativamente comune dopo TAVI e l’uso di anticoagulanti orali ha dimostrato di ridurlo. Non era chiaro, tuttavia, se la trombosi subclinica dei lembi fosse causalmente correlata agli esiti clinici e se la somministrazione di anticoagulazione ai pazienti riducesse il tromboembolismo cerebrale e la disfunzione neurologica o neurocognitiva potenzialmente correlata al reperto dell’imaging.
Gli studi su altri DOAC non hanno mostrato un beneficio clinico nella popolazione post-TAVI. GALILEO, che comprendeva pazienti senza indicazione per l’anticoagulazione orale, ha dimostrato che rivaroxaban riduce i problemi al foglietto valvolare, ma aumenta il rischio di morte o di eventi tromboembolici rispetto alla terapia antipiastrinica.
Lo studio ATLANTIS ha rivelato che apixaban non era migliore della terapia antitrombotica standard, indipendentemente dal fatto che esistesse un’indicazione per l’anticoagulazione. Edoxaban è stato studiato in pazienti con necessità di anticoagulazione orale in ENVISAGE-TAVI AF, sebbene i risultati non siano stati incoraggianti.
Non inferiorità del DOAC nell’analisi intention-to-treat
Lo studio ADAPT-TAVR, condotto in cinque centri in Corea, Taiwan e Hong Kong, ha testato edoxaban in pazienti senza indicazione per anticoagulazione. Sono stati inclusi 229 pazienti (età media 80,1 anni; 41,9% uomini) sottoposti con successo a TAVI di successo per stenosi aortica sintomatica grave. Questi soggetti sono stati randomizzati a edoxaban 60 o 30 mg una volta al giorno o a DAPT con aspirina e clopidogrel.
La maggior parte dei pazienti nel braccio edoxaban (61,3%) ha ricevuto la dose più bassa perché soddisfaceva uno dei criteri standard di riduzione della dose (compromissione renale moderata/grave, basso peso corporeo o uso concomitante di inibitori della glicoproteina P). I pazienti sono stati sottoposti a TC cardiaca quadridimensionale a 6 mesi e RM cerebrale seriale e valutazioni neurologiche/neurocognitive al basale e a 6 mesi.
Nel complesso, il punteggio medio STS (Society of Thoracic Surgeons) è stato del 3,3%. Le caratteristiche procedurali ed ecocardiografiche erano ben abbinate tra i due gruppi, con la maggior parte dei pazienti (90%) che hanno ricevuto una valvola espandibile con palloncino.
Sebbene l’incidenza della trombosi dei lembi a 6 mesi non fosse significativamente inferiore nel braccio edoxaban nell’analisi intention-to-treat, la differenza a favore del DOAC ha raggiunto la significatività in un’analisi per protocollo che si è concentrata su pazienti con elevata compliance al trattamento assegnato (9,1% vs 19,1%; rapporto di rischio 0,48; IC 95% 0,23-0,99). Questa analisi secondaria, ha detto Park, dovrebbe essere interpretata con cautela.
Una varietà di endpoint secondari non è riuscita a mostrare una differenza tra i bracci dello studio. Ciò includeva il tasso di riduzione del grado di movimento del lembo =/> 3; la presenza, il numero e il volume di nuove lesioni cerebrali alla RM cerebrale; il cambiamento nell’arco di 6 mesi in molteplici valutazioni neurologiche/neurocognitive: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), scala di Rankin modificata e valutazione cognitiva di Montreal.
La gravità dell’ispessimento del foglietto ipoattenuato, ha riferito Park, non era correlata né all’entità di nuove lesioni cerebrali né al cambiamento della funzione neurologica/neurocognitiva.
I tassi di vari endpoint clinici e di sicurezza, tra cui mortalità, ictus, infarto miocardico, eventi tromboembolici sistemici e riospedalizzazione, erano comparabili nei due bracci dello studio. Da notare che edoxaban non ha aumentato il sanguinamento complessivo rispetto alla DAPT (11,7% vs 12,7%; HR 0,93; IC 95% 0,44-1,96), in contrasto con precedenti studi di DOAC nel setting post-TAVI. Per spiegare il dato, Park ha sottolineato sia la mancanza di potere statistico sia il fatto che la maggior parte dei pazienti ha ricevuto la dose più bassa di edoxaban.
Esperti concordi, proseguire la ricerca sull’anticoagulazione diretta post-TAVI
Nel corso della discussione dopo la presentazione, George Dangas, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York (uno dei principali ricercatori dello studio GALILEO che prevede l’uso di rivaroxaban post-TAVI), ha detto che non è il momento di rinunciare a studiare i DOAC dopo la procedura transcatetere.
In particolare, ADAPT-TAVR apre la possibilità di utilizzare la terapia DOAC a breve termine – mentre la valvola è in fase di endotelizzazione – per poi sospenderla. «Ciò potrebbe avere un vantaggio a lungo termine rispetto a una migliore o maggiore durata della valvola”, ha ipotizzato Dangas.
Sottolineando la mancanza di un aumento del sanguinamento con edoxaban in questo studio, Dangas ha detto che lo studio indica che è possibile trovare una popolazione di pazienti in cui la terapia DOAC a breve termine è sicura e potenzialmente benefica.
Studi futuri dovrebbero testare questo concetto, e probabilmente potrebbe essere utile usare dosi meno potenti di anticoagulanti, come avvenuto nella maggior parte dei pazienti in ADAPT-TAVR, in soggetti senza un’altra indicazione per la terapia, ha aggiunto. Nel complesso, ha commentato a proposito dello studio, «non cambia nulla nell’immediato, ma penso che ciò apra la sperimentazione con anticoagulazione a breve termine post-TAVI».
Roxana Mehran, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, ha convenuto che i DOAC non dovrebbero essere ancora abbandonati in questo contesto. I risultati di ADAPT-TAVR per quanto riguarda la trombosi subclinica dei lembi hanno suggerito un beneficio con edoxaban, quindi dovrebbe essere rivalutato in un altro studio, ha detto Mehran, indicando che è difficile studiare questo problema perché ricerche precedenti hanno dimostrato che l’ispessimento del foglietto valvolare varia nel tempo e il modo migliore per esaminarlo non è chiaro.
Bibliografia:
Park DW, Ahn JM, Kang DY, et al. Edoxaban versus Dual Antiplatelet Therapy for Leaflet Thrombosis and Cerebral Thromboembolism after TAVR: The ADAPT-TAVR Randomized Clinical Trial. Circulation. 2022 Apr 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059512. [Epub ahead of print] Link