Per i pazienti affetti da pemfigo da moderato a grave, rituximab potrebbe essere la terapia di prima linea perché efficace più rapidamente e meglio tollerata
Per i pazienti affetti da pemfigo da moderato a grave, rituximab potrebbe essere la terapia di prima linea perché efficace più rapidamente, ha maggiori probabilità di fornire una remissione prolungata, è meglio tollerato e riduce i costi sanitari, secondo il parere degli esperti al congresso dell’American Academy of Dermatology (AAD) 2022.
«Con rituximab non solo siamo in grado di offrire una migliore efficacia, remissioni precoci e più lunghe, meno effetti collaterali, meno rischi di ricaduta dopo una risposta, ma anche una terapia meno costosa» ha affermato nella sua presentazione Erin Wei, direttore della Bullous Diseases Clinic presso il Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts e assistente professore alla Harvard Medical School.
Esistono molti trattamenti che riducono la componente infiammatoria del pemfigo. Corticosteroidi, doxiciclina, micofenolato mofetile, azatioprina e metotrexato sono tra le opzioni comunemente considerate per il controllo precoce di questa rara e potenzialmente fatale malattia autoimmune che provoca vesciche cutanee, della bocca e di altri tessuti.
Non tutte queste opzioni terapeutiche sono state confrontate direttamente in studi controllati, ma la maggior parte delle evidenze al momento supporta rituximab come scelta di prima linea. Ad esempio, nello studio multicentrico Ritux 3 che ha confrontato un regime graduale di prednisone da solo con rituximab combinato con una riduzione graduale del prednisone, i tassi di risposta completa a 2 anni una volta terminata la terapia erano dell’89% nel gruppo rituximab rispetto al 34% nel gruppo prednisone da solo.
«La differenza di risposta era piuttosto notevole» ha detto Wei, che ha fatto notare come le remissioni nel complesso si siano verificate più velocemente nel gruppo rituximab ed erano più durature. «Nessun’altra opzione terapeutica ha dimostrato questo grado di beneficio relativo rispetto ai corticosteroidi» ha continuato. «Ci sono evidenze il micofenolato mofetile agisca più rapidamente, ma non è stato dimostrato che sia superiore in termini di risposta completa e sostenuta. L’azatioprina non ha mostrato un chiaro vantaggio rispetto agli steroidi. Non ci sono confronti ben condotti tra metotrexato e prednisone».
Importanza del controllo precoce della malattia
Corticosteroidi, doxiciclina e immunomodulatori sono stati caratterizzati come pilastri del trattamento precoce del pemfigo, ma l’evidenza supporta l’inizio della terapia con il trattamento più efficace, dal momento che sopprimere l’attività della malattia il prima possibile dopo la diagnosi comporta molti vantaggi.
«Il controllo precoce è associato a una remissione più prolungata, a un uso complessivo di steroidi inferiore e a una migliore qualità della vita» ha dichiarato Wei, elencando i rischi di iniziare con una terapia meno efficace e spiegando perché è passata a rituximab come scelta di prima linea, con il supporto dei dati clinici. «Diversi studi hanno osservato che rituximab, entro i primi 6 mesi dall’insorgenza della malattia, è associato a un tasso più elevato di risposta completa e a una sua maggior durata».
La terapia con immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) è efficace in molti pazienti ma meno affidabile e presenta altri svantaggi rispetto a rituximab come terapia di prima linea. «Le IVIG nel pemfigo funzionano rapidamente, quando funzionano, ma sono più costose e hanno una minore probabilità di portare a remissioni prolungate.
Rituximab opzione più conveniente
Il prezzo di rituximab è alto rispetto al prednisone o ad altri immunomodulatori, ma riduce i costi di gestione grazie a un migliore controllo della malattia, secondo Wei, che ha citato uno studio canadese pubblicato diversi anni orsono in cui i costi sanitari nei 6 mesi precedenti a rituximab sono stati confrontati con i 6 mesi successivi al suo inizio.
In questa coorte di 89 pazienti, il costo medio per paziente per 6 mesi di cura prima di iniziare rituximab era di 42.231 dollari canadesi. Dopo l’inizio del trattamento, il costo è sceso del 30% nei successivi 6 mesi. «Occorrono fino a 3 mesi di rituximab o talvolta anche più tempo per ottenere il massimo beneficio, rendendo questi risultati ancora più impressionanti» ha affermato.
Riduzione degli steroidi
L’attività di rituximab di soppressione dei linfociti B autoreattivi può essere monitorata con i livelli di autoanticorpi antidesmogleina e misurando le percentuali di cellule CD20-positive. A differenza della gravità della malattia al basale, che secondo Wei non è un predittore affidabile del rischio di recidiva, questi possono guidare la riduzione graduale degli steroidi. «Se il paziente non sta producendo nuovi autoanticorpi, la riduzione degli steroidi può essere considerata sicura» ha detto.
Alcuni studi suggeriscono che rituximab potrebbe essere impiegato efficacemente come terapia di mantenimento. Questo utilizzo, che inizialmente consisteva in 1 g di rituximab ogni 6 mesi, è stato valutato in 11 pazienti con una storia di recidive gravi e frequenti. In questo gruppo rituximab è stato impiegato per la prima volta per ottenere una risposta completa. Il mantenimento è stato avviato quando i pazienti erano in remissione e in alcuni di essi l’intervallo tra le dosi di mantenimento è stato esteso a una volta ogni 12 mesi. Durante un follow-up medio di 4 anni tutti i partecipanti sono rimasti in completa remissione. Un risultato notevole, secondo il relatore, che ha sottolineato l’assenza di eventi avversi gravi associati al farmaco in questo periodo prolungato.
Altri esperti concordano
Non ci sono linee guida di un’importante società scientifica che stabiliscano un algoritmo di trattamento per il pemfigo basato sull’evidenza, ma Wei non è il solo a considerare un più efficace avvio precoce della terapia come il miglior approccio per un controllo sostenuto della remissione.
«Sono d’accordo sul fatto che rituximab sia una buona opzione di prima linea per i pazienti con pemfigo» ha condiviso Kara Heelan, dermatologo consulente presso il Royal Marsden e Lister Hospital di Londra, Regno Unito, e primo autore dello studio sul rapporto costo-efficacia citato nella presentazione. È stata però più cauta, definendo rituximab una buona opzione piuttosto che un potenziale standard di cura.
Bibliografia
American Academy of Dermatology 2022. Presented March 27, 2022.