Nei pazienti con sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica benefici dall’aggiunta di un inibitore del fattore di necrosi tumorale alla terapia steroidea
Nei pazienti con sindrome di Stevens-Johnson/necrolisi epidermica tossica, l’aggiunta di un inibitore del fattore di necrosi tumorale alla terapia steroidea ha ridotto la durata della malattia in fase acuta e la degenza ospedaliera. Sono i risultati di uno studio pubblicato sul Journal of the American Academy of Dermatology.
«Le terapie steroidee sistemiche per la sindrome di Stevens-Johnson (SJS)/necrolisi epidermica tossica (TEN) sono state messe in discussione a causa dei loro benefici limitati» hanno premesso il primo autore Suiting Ao e colleghi del dipartimento di dermatologia presso il The First Affiliated Hospital della Sun Yat-sen University a Guangzhou, in Cina. «Non è ancora stato valutato se l’ulteriore inibizione del fattore di necrosi tumorale-alfa può apportare dei benefici».
Una patologia con scarse opzioni terapeutiche
La necrolisi epidermica tossica è una malattia cutanea acuta e grave con caratteristiche cliniche e istologiche caratterizzata dalla distruzione e dal distacco dell’epitelio cutaneo e delle mucose. Ha un’incidenza annuale di circa 1/500mila persone e colpisce più spesso gli individui di sesso femminile.
L’esordio può verificarsi a qualsiasi età, ma il rischio aumenta dopo i 40 anni. Le manifestazioni iniziali sono aspecifiche, ovvero eruzione cutanea apparentemente banale, febbre e sensazione di bruciore che coinvolge gli occhi, la bocca e i genitali. L’eruzione cutanea progredisce rapidamente fino a formare vesciche sul viso e sul corpo. Lesioni delle mucose sono presenti nell’85-95% dei pazienti con interessamento, in ordine di frequenza, dell’orofaringe, degli occhi, dei genitali e dell’ano. Le lesioni sono dolorose e portano a ipersalivazione, problemi di alimentazione, fotofobia e bruciore dopo la minzione. La febbre alta è una caratteristica costante. Sono frequenti anche le manifestazioni viscerali con coinvolgimento ematologico, respiratorio e digestivo.
In due terzi dei casi la TEN è innescata da un’allergia ai farmaci chiaramente identificabile, prevalentemente allopurinolo, sulfamidici, lamotrigina, nevirapina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e FANS derivati degli oxicam. Il restante 25-30% dei casi è classificato come idiopatico, anche se alcuni possono essere associati alla mancata identificazione del farmaco causale. La diagnosi clinica dovrebbe essere confermata dalla biopsia cutanea, che rivelerà la necrosi epidermica e l’assenza di depositi di anticorpi.
La gestione dei pazienti prevede il ricovero in un reparto di terapia intensiva o ustionati non appena si sospetta la diagnosi. Nessun farmaco modificante la malattia si è dimostrato efficace nel trattamento della TEN. I benefici della terapia con steroidi e ciclosporina sono ancora in fase di valutazione. Le immunoglobuline per via endovenosa ad alto dosaggio sono costose e sembrano avere un’efficacia limitata. È essenziale una gestione sintomatica intensiva: un ambiente riscaldato, analgesia, cambi quotidiani della medicazione, prevenzione delle infezioni e misure di terapia intensiva sintomatica (idratazione, nutrizione e ossigenoterapia iperbarica).
Valutazione dell’aggiunta di etanercept agli steroidi
I ricercatori hanno pertanto valutato l’efficacia degli inibitori del TNF-alfa in combinazione con steroidi in una coorte di 25 pazienti con SJS/TEN (età media 40,8 anni, 14 donne) arruolati tra gennaio 2017 e settembre 2021. Hanno anche cercato di determinare i potenziali biomarcatori che possono essere utili nel trattamento di questa popolazione di pazienti.
I pazienti hanno ricevuto metilprednisolone (n=10) o etanercept più metilprednisolone (n=15). Sono stati anche misurati i livelli sierici, inclusi granzima B, perforina, interferone-gamma, interleuchina (IL)-6, IL-15, IL-18, proteina infiammatoria dei macrofagi (MIP)-1alfa, MIP-1beta e TNF-alfa.
Diversi benefici con la terapia combinata
I risultati hanno mostrato che etanercept più metilprednisolone ha comportato una significativa riduzione della durata iniziale del trattamento con steroidi rispetto alla monoterapia steroidea (P=0,0036). Il trattamento combinato ha anche ridotto significativamente la durata della malattia in stadio acuto (P=0,0009), della degenza (P=0,0243) e della riepitelizzazione cutanea (P=0,0105).
Entrambi i farmaci sono stati associati a una significativa riduzione dei livelli di IL-15, ma la combinazione ha anche ridotto i livelli di IL-6 e IL-18 rispetto alla monoterapia steroidea. È stata riportata una correlazione tra i livelli di IL-15 e il tempo di riepitelizzazione cutanea sia per la terapia combinata che per il braccio in monoterapia con steroidi. Inoltre la IL-6 è servita come indicatore aggiuntivo del decorso della malattia tra i pazienti trattati con etanercept e steroidi.
Una limitazione dello studio, hanno fatto presente i ricercatori, è stata la piccola dimensione del campione.
Bibliografia
Ao S et al. Inhibition of tumor necrosis factor improves conventional steroid therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol. 2022 Feb 1;S0190-9622(22)00171-2.