Terapia con inibitori P2Y12 dopo sindrome coronarica acuta: più sicura ed efficace se guidata da funzione piastrinica e test genetici
Rispetto a una selezione standard di una potente terapia con inibitori P2Y12 dopo sindrome coronarica acuta (ACS), un approccio guidato, tramite valutazione della funzione piastrinica o test genetici, porta a una migliore efficacia e sicurezza, secondo una nuova meta-analisi a rete (network meta-analysis) condotta su oltre 60.000 pazienti e pubblicata online sull’”Euroepan Heart Jorunal”.
I risultati seguono diverse pubblicazioni di quest’anno, tra cui una meta-analisi con tutti i pazienti post-intervento coronarico percutaneo (post-PCI) dello stesso gruppo di ricerca, indicando in modo simile che questo approccio più personalizzato si traduce in meno sanguinamenti senza un ‘trade-off’ in termini di eventi ischemici. Tuttavia, mancano ancora prove di studi randomizzati, specialmente nella coorte ACS ad alto rischio.
Indipendentemente da ciò, i ricercatori, guidati dall’autore principale Mattia Galli, dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville, sostengono che, a questo punto, i comitati di scrittura delle linee guida «non possono ignorare» questi risultati che, a loro parere, giustificano un cambiamento per incoraggiare una strategia guidata.
«Ora pensiamo che sia molto importante per i clinici capire come possano migliorare la loro pratica clinica usando questi strumenti» sostengono, aggiungendo che condurre test genetici è «molto più facile di quello che molte persone pensano».
Allo stesso modo, Charanjit Rihal, della Mayo Clinic di Rochester, che è co-autore di un’altra meta-analisi della terapia antipiastrinica guidata dalla genetica pubblicata quest’anno, afferma che questi dati non possono essere ignorati.
«Sono molto felice di vedere questi risultati perché penso che estendano bene le osservazioni e gli studi precedenti e supportino l’idea che nella comunità cardiologica dovremmo davvero pensare sempre di più a un approccio di medicina individualizzata o di precisione per i nostri pazienti» conferma.
Mentre questa analisi non è uno studio controllato randomizzato definitivo, la metodologia di una meta-analisi a rete è tale da consentire il confronto diretto e indiretto di più trattamenti e fornisce «forti prove che ci spingono verso un certo paradigma di pratica» osserva Rihal.
Un supporto decisionale alla scelta del farmaco più appropriato
Per lo studio, Galli e colleghi hanno incluso 61.898 pazienti provenienti da 15 studi randomizzati che hanno confrontato diversi inibitori orali P2Y12 per il trattamento dell’ACS utilizzando un approccio di selezione guidato o standard.
Nel corso di un follow-up medio di 11,9 mesi, solo il trattamento individualizzato è stato associato a una riduzione dei maggior eventi avversi cardiovascolari (MACE) (rapporto tasso di incidenza [IRR] 0,80; IC 95% 0,65-0,98) senza alcun aumento del sanguinamento (IRR 1,22; IC 95% 0,96-1,55).
Sia un approccio guidato che la prescrizione di prasugrel hanno portato a una diminuzione dell’infarto miocardico, mentre un approccio guidato e la prescrizione di prasugrel o ticagrelor erano nel complesso collegati a una ridotta trombosi dello stent. La mortalità totale e cardiovascolare (CV) era più bassa con ticagrelor. Inoltre, il sanguinamento maggiore è aumentato con prasugrel e il sanguinamento minore è aumentato sia con prasugrel che con ticagrelor.
Utilizzando un modello per tenere conto dei rischi di sanguinamento e MACE, gli autori hanno classificato una strategia guidata come la più efficace, seguita da prasugrel, che era migliore di ticagrelor in termini di riduzione del MACE ma simile in termini di rischio di sanguinamento. Mentre clopidogrel si è classificato più in alto per il sanguinamento, non sorprendentemente si è classificato più basso per MACE.
«Questi risultati supportano una più ampia adozione di strumenti, tra cui la funzione piastrinica e i test genetici, per consentire una selezione più personalizzata della terapia antipiastrinica nei pazienti con ACS», scrivono gli autori.
In particolare, Galli e colleghi vorrebbero vedere i test genetici eseguiti più spesso perché i risultati dei test sono trasmessi rapidamente. Il test di funzionalità piastrinica può essere eseguito solo per i pazienti che assumono clopidogrel e molti pazienti con ACS assumono agenti più potenti secondo le raccomandazioni delle linee guida.
«Per esempio, nel caso di un paziente NSTEMI (con infarto miocardico senza sopralivellamento del tratto ST), si può eseguire il test genetico anche prima della PCI» affermano «Occorrono forse 30 minuti. Quindi al momento del PCI si è in grado di sapere se il paziente sarà responsivo a clopidogrel e procedere direttamente con una dose di carico dell’antipiastrinico. Altrimenti, si può optare subito per una strategia con prasugrel o ticagrelor».
Per i pazienti con ACS, sapere se risponderanno a clopidogrel è importante non solo in ambito acuto ma anche a lungo termine, aggiungono gli autori.
Appello alla diffusione di tecnologie nel laboratorio di cateterismo
L’accesso a questi test genetici può rappresentare una sfida perché la tecnologia utilizzata nello studio TAILOR-PCI è stata prodotta da una società chiamata Spartan Bioscience che ha recentemente cessato l’attività.
«La buona notizia è che la tecnologia è stata salvata e sarà ulteriormente sviluppata e venduta da un’altra società» fa sapere Rihal. «Ma non possiamo fare affidamento su una sola start-up per questo. Abbiamo bisogno che l’industria si faccia davvero avanti e sviluppi strumenti che possiamo usare nel laboratorio di cateterismo cardiaco».
Se ci sarà interesse e un mercato per i nuovi dispositivi point-of-care, aggiunge, questi arriveranno. Mentre Rihal afferma di sperare che i comitati delle linee guida prendano nota di questi dati e di altri che usciranno nel prossimo futuro, «più prove e studi più innovativi» sono i benvenuti, aggiunge.
«Per esempio, una domanda è: un approccio guidato potrebbe rendere la terapia antipiastrinica ultrabreve sicura ed efficace dopo la PCI? Se avessimo guidato il trattamento e avessi saputo che il mio paziente rispondeva al clopidogrel, lo avrei usato solo per un mese in alcuni pazienti a basso rischio?».
Rihal ha anche incoraggiato gli ospedali a scavare in profondità nei loro risultati per «identificare quali pazienti che stanno bene e sono a basso rischio in cui le terapie potrebbero essere ridotte utilizzando un approccio guidato».
Riferimento bibliografico:
Galli M, Benenati S, Franchi F, et al. Comparative effects of guided vs. potent P2Y12 inhibitor therapy in acute coronary syndrome: a network meta-analysis of 61 898 patients from 15 randomized trials. Eur Heart J. 2021 Dec 16. doi: 10.1093/eurheartj/ehab836. [Epub ahead of print] Link