Malattie infiammatorie immuno-mediate: l’efficacia dei farmaci anti-TNF migliora con il monitoraggio terapeutico proattivo secondo nuovi studi
Il ricorso al monitoraggio terapeutico proattivo (TDM), una nuova strategia di trattamento che prevede la valutazione periodica dei livelli sierici di farmaco per aggiustarne dosaggio e intervalli di somministrazione, consente un miglior controllo della terapia standard con un farmaco anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab e certolizumab pegol). Queste le conclusioni di uno studio presentato nel corso del congresso annuale dell’American College of Rheumatology, che ha aperto ufficialmente i suoi lavori ieri.
Razionale e disegno dello studio
Se negli individui sani l’eccesso di livelli sierici di TNF viene bloccato naturalmente, in quelli affetti da condizioni reumatologiche, invece, livelli sierici elevati di questo fattore di crescita si associano a maggiore infiammazione e a persistenza della sintomatologia.
I farmaci anti-TNF possono alterare l’effetto della malattia sull’organismo mediante il controllo dell’infiammazione articolare, di quella a carico del tratto gastrointestinale e della cute.
Il TDM rappresenta una strategia di trattamento proposta allo scopo di migliorare la sicurezza e l’efficacia d’impiego dei farmaci sopra menzionati, assunti regolarmente come terapia di mantenimento.
Non è ancora chiaro se il TDM proattivo migliori gli outcome clinici. I trial clinici NOR-DRUM (A e B) sono i primi trial clinici randomizzati ad aver valutato l’impatto del TDM di infliximab in un ampio spettro di malattie di pertinenza reumatologica.
Mentre il trial NOR-DRUM A si è focalizzato sulla fase di induzione di infliximab, NOR-DRUM B, presentato al Congresso, ha valutato l’efficacia nella real world di TDM durante la fase di mantenimento con questo farmaco anti-TNF.
Il trial, multicentrico, randomizzato e controllato in aperto, della durata di 52 settimane, si è proposto di verificare se TDM fosse in grado di prevenire le recidive di malattia rispetto all’approccio di trattamento standard. Ciò allo scopo di verificare la validità dell’ipotesi secondo la quale TDM, ottimizzando le concentrazioni dei farmaci e facilitando l’individuazione precoce degli anticorpi anti-farmaco, potrebbe prevenire l’insuccesso terapeutico, migliorando l’efficacia a lungo termine della terapia con farmaci anti-TNF.
Lo studio ha randomizzato pazienti sottoposti (da giugno 2017 a dicembre 2019) a trattamento con infliximab secondo l’approccio TDM o secondo l’approccio standard per almeno 30 settimane. I 458 pazienti reclutati nello studio erano affetti da uno spettro di diverse malattie infiammatorie immuno-mediate di pertinenza reumatologica.
Nello specifico:
– 79 pazienti erano affetti da artrite reumatoide (AR)
– 138 pazienti erano affetti da spondiloartriti (SpA)
– 53 pazienti erano affetti da artrite psoriasica (PsA)
I pazienti del gruppo TDM erano sottoposti ad attento monitoraggio della dose e dell’intervallo di somministrazione di infliximab, finalizzato a mantenere livelli sierici del farmaco entro un range di 3-7 mg/l.
Dosaggio e timing di somministrazione nei pazienti del gruppo sottoposto a modalità di trattamento standard sono stati aggiustati, invece, in base al giudizio clinico degli sperimentatori.
L’outcome primario del trial era rappresentato dal controllo sostenuto di malattia senza peggioramento della stessa, sulla base di punteggi specifici o di un accordo medico-paziente che ha portato ad un cambiamento principale del trattamento.
Risultati principali
I due gruppi in studio erano ben bilanciati in termini di caratteristiche demografiche e cliniche di partenza.
Nel corso delle 52 settimane di follow-up, l’endpoint primario del controllo sostenuto di malattia senza peggioramento della stessa è stato raggiunto in 167 pazienti (73,6%) del gruppo TDM rispetto a 127 pazienti (55,9%) del gruppo sottoposto a modalità di trattamento standard.
La differenza stimata (previo aggiustamento dei dati) è stata pari a -17,6% (IC95%= -26,2; -9; p<0,001). Differente, invece, è stato il tempo al deterioramento di malattia nei due gruppi, con un hazard ratio pari a 2,1 (IC95%= 1,5-2,9).
Gli endpoint secondari che hanno messo a confronto l’attività di malattia con alcuni outcome riferiti dai pazienti (PRO) ad un anno non hanno mostrato, invece, differenze significative tra i gruppi in studio.
La dose media di infliximab somministrata durante il trial era pari a 4,8 mg/kg in ambo i gruppi.
Ventuno pazienti (9,2%) del gruppo TDM e 27 (15%) del gruppo di controllo hanno sviluppato livelli clinicamente significativi di anticorpi anti-farmaco.
Da ultimo, per quanto riguarda gli eventi avversi (AE), questi sono stati riportati, rispettivamente, in 137 pazienti (60%) del gruppo TDM e in 142 pazienti (63%) del gruppo di controllo.
Riassumendo
I risultati del trial suffragano l’implementazione della strategia terapeutica TDM durante la terapia di mantenimento con infliximab. La terapia di mantenimento con questo farmaco, solitamente, dura alcuni anni; per questi motivi, prevenire il peggioramento della malattia e il suo impatto potenziale sulla qualità della vita e l’outcome a lungo termine può fare la differenza in numero ampio di pazienti affetti da malattie infiammatorie a carico delle articolazioni.
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno tenuto a sottolineare come il ricorso al TDM proattivo in tutti i pazienti in trattamento con infliximab richieda una maggiore dimestichezza con i test di monitoraggio, la disponibilità di test a costi ridotti, come pure di interventi di formazione all’uso di questa strategia terapeutica da parte delle figure sanitarie coinvolte nel suo impiego.
In ragione del profilo di immunogenicità specifico di infliximab, aggiungono i ricercatori, non è detto che i dati da loro ottenuti possano essere estrapolati agli altri farmaci anti-TNF o ad altre categorie di farmaci biologici. Nel complesso, però, i risultati depongono a favore per l’adozione di questa strategia terapeutica in reumatologia.
Bibliografia
Syversen SW et al. Therapeutic Drug Monitoring Compared to Standard Infliximab Therapy in Patients with Immune-mediated Inflammatory Diseases: A Randomized Controlled Trial. ACR 2021; Abs n. 1946