L’ablazione della giunzione atrioventricolare più la terapia di resincronizzazione cardiaca permette di ridurre i tassi di mortalità nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica
La combinazione dell’ablazione della giunzione atrioventricolare (AV) più la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) permette di ridurre i tassi di mortalità nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica (AF), complesso ventricolare rapido (QRS) stretto e recente ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HF).
È quanto emerso in una delle Hot-Line session del congresso ESC 2021 dalla presentazione dei dati della seconda fase dello studio Ablate and Pace for Atrial Fibrillation – Cardiac Resynchronization Therapy (APAF-CRT), coordinato da Michele Brignole, Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio, a Lavagna, contemporaneamente pubblicato su European Heart Journal.
L’APAF-CRT è uno studio in due fasi. La prima parte dello studio, pubblicata nel 2018, era incentrata sulla morbilità e aveva mostrato la capacità dell’ablazione del nodo AV associata alla CRT di ridurre le ospedalizzazioni e i sintomi da scompenso cardiaco rispetto alla stimolazione apicale del ventricolo destro (RV). Non era stato indagato, tuttavia, se questo approccio combinato potesse anche ridurre la mortalità. La seconda fase dello studio, presentata all’ESC, ha quindi testato l’ipotesi che l’ablazione della giunzione AV e la combinata stimolazione biventricolare siano superiori alla terapia farmacologica di controllo della frequenza nel ridurre la mortalità per tutte le cause.
Caratteristiche dello studio APAF-CRT
L’APAF-CRT è uno studio internazionale, in aperto con outcome in cieco in cui sono stati inclusi 133 pazienti, di età media 73 anni, 47% donne, con frazione di eiezione (FE) media 41%), FA permanente presente da almeno sei mesi, gravemente sintomatica, considerata non idonea all’ablazione della FA o in cui l’ablazione della FA è precedentemente fallita, QRS stretto (≤ 110 ms) e con almeno un ricovero per insufficienza cardiaca nell’anno precedente I pazienti sono stati randomizzati all’ablazione del nodo AV e alla stimolazione biventricolare (braccio ablazione + CRT, 63 pazienti) o alla terapia farmacologica ottimale per il controllo della frequenza (braccio farmacologico, 70 pazienti). I pazienti di entrambi i gruppi potevano essere sottoposti ad impianto di un defibrillatore a discrezione dei medici curanti. Oltre all’andpoint primario rappresentato dalla mortalità per tutte le cause, lo studio ha fissato anche un endpoint secondario costituito dalla mortalità generale o ospedalizzazione per HF.
Risultati di efficacia del trial
Lo studio è stato interrotto per un chiaro beneficio dopo un’analisi ad interim condotta a una mediana di 29 mesi di follow-up. L’endpoint primario di morte per qualsiasi causa si è verificato in 7 pazienti (11%) nel braccio ablazione + CRT e in 20 pazienti (29%) nel braccio di terapia farmacologica (HR, 0,26; IC al 95%: 0,10-0,65; p=0,004). I tassi di mortalità stimati a 4 anni sono risultati rispettivamente del 14% e del 41% nei bracci dell’ablazione + CRT e di terapia farmacologica. A 4 anni, le riduzioni del rischio relativo e assoluto erano rispettivamente del 74% e del 27% e il numero necessario di pazienti da trattare (NNT) era di 3,7.
I tassi di mortalità stimati hanno iniziato a separarsi tra i gruppi di ablazione-CRT e terapia farmacologica a un anno (5% vs 8%), con il divario che si è allargato a 2 anni (5% vs 21%), 3 anni (11% vs 28%), e 4 anni (14% contro 41%).
Il vantaggio per l’ablazione-CRT era simile nei pazienti con una frazione di eiezione ≤ 35% (HR 0,34) e in quelli con una FE maggiore (HR 0,27).
Anche l’endpoint secondario di mortalità per tutte le cause o ospedalizzazione per HF era significativamente minore nel braccio di ablazione-CRT: 18 eventi rispetto a 36 (29% vs 51%; HR 0,40; IC al 95%: 0,22-0,73).
Considerazioni sui risultati
I dati dello studio mostrano come la tipologia di pazienti inclusa nel tiral presenti un’elevata mortalità (tasso di mortalità stimata a quattro anni del 41% nel braccio trattato farmacologicamente) tale da giustificare un atteggiamento terapeutico aggressivo. «Il beneficio osservato è dovuto alla combinazione del rigoroso controllo e della regolarizzazione della frequenza ottenuti dall’ablazione della giunzione AV , da un lato, e alla stimolazione biventricolare, dall’altro, che previene gli effetti negativi della sola stimolazione ventricolare destra», ha detto Brignole, aggiungendo che «lo studio supporta l’uso della combinazione ablazione più CRT come terapia di prima linea in pazienti con FA permanente e QRS stretto che sono stati ricoverati per insufficienza cardiaca».
Secondo Michael Glikson, Shaare Zedek Medical Center e Hebrew University, Gerusalemme, Israele, uno dei presidenti della task force che ha elaborato le linee guida sulla stimolazione cardiaca e CRT rilasciate al Congresso ESC, «il trial fornisce un contributo importante alla scelta dell’ablazione del nodo AV con CRT come terapia di prima linea della fibrillazione atriale resistente con insufficienza cardiaca congestizia, principalmente in pazienti con frazione di eiezione ridotta. E’ ancora da verificare il vantaggio della CRT rispetto alla stimolazione apicale del ventricolo destro nei pazienti con ablazione del nodo AV con frazione di eiezione normale o quasi normale e il ruolo della stimolazione del sistema di conduzione resta da stabilire».
Joseph Marine, MD (Johns Hopkins Medicine, Baltimora), presidente del Board of Governors dell’American College of Cardiology, ha ricordato che l’approccio impiegato nell’APAF-CRT è attualmente utilizzato nella pratica clinica in pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, anche se generalmente viene eseguito nei soggetti con frequenza cardiaca più elevata e solo dopo che il controllo farmacologico della frequenza e altri trattamenti hanno fallito. Il cardiologo statunitense sottolinea anche che la ridotta numerosità del campione deve essere considerata quando si interpreta la differenza di mortalità osservata tra i gruppi. «Condizioni di HF e AF si verificano frequentemente insieme, indicando che la popolazione dello studio era rappresentata da pazienti altamente selezionati. Secondo Marine, sarebbe necessario uno studio più ampio per dimostrare definitivamente un beneficio sulla mortalità. «Tuttavia, in questo gruppo di pazienti, spesso non si hanno molte opzioni di trattamento per migliorare la qualità della vita. I risultati sulla morbilità dell’APAF-CRT hanno mostrato che l’ablazione-CRT ha ridotto i sintomi e i ricoveri, il che è un beneficio in sé e per sé, quindi qualsiasi miglioramento della mortalità è una sorta di ciliegina sulla torta, ha commentato il professore.
Fonte
Brignole M et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021 Aug 28;ehab569.doi: 10.1093/eurheartj/ehab569. Online ahead of print. Link