Al congresso ERS sono state presentate due nuove analisi dei dati provenienti dal Registro Asma Grave/The Italian Registry on Severe Asthma (IRSA)
Nel corso del congresso ERS sono state presentate due nuove analisi dei dati provenienti dal Registro Asma Grave/The Italian Registry on Severe Asthma (IRSA) (1-2)
La prima è stata un’analisi che ha valutato, nei pazienti arruolati nel Registro, la situazione relativa al controllo della condizione asmatica e all’impiego dei corticosteroidi orali (OCS). La seconda, invece, ha fotografato la situazione d’impiego delle terapie triplici approvate per l’asma nel nostro Paese.
IRSA è uno strumento che, attraverso la raccolta di dati di “real-life” relativi ai pazienti affetti da questa patologia, consente di mettere in luce peculiarità cliniche, diagnostico-terapeutiche e sociali dell’Asma Grave con le sue varie espressioni fenotipiche.
Informazioni principali relative al Registro IRSA
“La terapia dell’asma grave – spiega ai nostri microfoni il dott. Claudio Micheletto (Direttore UOC di Pneumologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona) ha fatto dei grandi passi in avanti negli ultimi cinque anni. Se si pensa a cosa fosse l’asma grave fino a pochi anni fa, quando si era di fronte a pazienti costretti a fare cicli frequenti di trattamento con cortisone sistemico in quanto non in buone condizioni di salute per la malattia, nonostante gli effetti collaterali legati al loro impiego e al loro impatto sulla qualità della vita e sulle ospedalizzazioni, si comprende come l’introduzione dei farmaci biologici per determinate tipologie di pazienti (es: infiammazione eosinofilica) abbia rappresentato un indiscutibile punto di svolta nella terapia”.
La necessità di monitorare lo stato dei pazienti affetti da asma severo ha portato sia l’AIITO (Associazione Italiana degli Allergologi e Immunologi Ospedalieri) che l’AIPO (Associazione Italiana degli Pneumologi Ospedalieri) a unire le loro forze per proporre e realizzare l’istituzione di un Registro Italiano sull’Asma Severo (IRSA), al fine di raccogliere contestualmente i dati di real life sia di pazienti adolescenti che adulti affetti da questa condizione.
Il Registro Italiano sull’Asma Severo è uno studio osservazionale, retrospettivo e/o trasversale, non interventistico, multicentrico e nazionale. L’obiettivo è appunto quello di raccogliere dati di “real life” relativi a pazienti affetti da asma grave, al fine di valutare e approfondire le questioni relative alla terapia, all’epidemiologia, alla gestione, alla diagnosi clinica, ai costi diretti e indiretti e alle diverse espressioni fenotipiche di malattia.
Diversi i parametri raccolti nel registro (figura 1). Questi dati, assieme ai dati demografici, sono e verranno registrati ad una prima visita (anche retrospettiva) e nelle visite successive di follow-up a cadenza annuale (figura 2). I pazienti eleggibili allo studio sono pazienti di ambo i sessi e con un’età uguale o superiore ai 14 anni, con una diagnosi di asma severo in base alle linee guida GINA. Costituiscono motivo di esclusione dallo studio la presenza di una storia clinica di Bpco o di altre malattie respiratorie.
Prima analisi: impiego di steroidi orali
L’obiettivo di questa analisi è stato valutare il controllo dell’asma e le caratteristiche dei pazienti trattati con steroidi orali nei Dipartimenti di Allergologia e Malattie Polmonari aderenti al registro IRSA.
Nel complesso sono stati inclusi nell’analisi i dati sul controllo dell’asma e l’impiego di steroidi orali relativi a 1.216 pazienti inclusi nel Registro (477 di sesso maschile, 739 di sesso femminile), di età ≥14y anni, affetti da asma severo in base alle linee guida GINA.
Considerando i punteggi ottenuti al test ACT (Asthma Control Test) relativi al controllo dell’asma, è emerso che 409 pazienti avevano una malattia sotto controllo, con un valore medio di FEV1 pari al 78±21%.
Come add-on alla terapia di inalazione, 383 pazienti avevano assunto steroidi orali. Nello specifico: desametasone (0,7%), deflazacort (1,6%), betametasone (2,7%), metilprednisolone (8,5%) e prednisone (17,6%).
Considerando questi pazienti, il 15% aveva la malattia sotto controllo mentre il 40% aveva ancora un asma non controllato.
I pazienti con asma non controllato si caratterizzavano per una eosinofilia spiccata (577cellule/mcl ± 800) rispetto a quelli con asma controllato (432 cellule/mcl ± 632). Inoltre, i pazienti con eosinofilia (n=675) assumevano steroidi orali nel 34,5% dei casi, e solo il 60% era in trattamento con farmaci biologici.
Pertanto, alla luce di questi dati, emerge che, a fronte di una terapia di inalazione a dosi elevate, insieme all’impiego aggiuntivo di ulteriori farmaci di controllo o di steroidi orali, una percentuale ancora insufficiente di pazienti affetti da asma severo presenta la malattia sotto controllo. Inoltre, il 31% di questi pazienti assume giornalmente steroidi orali.
Inoltre, degna di nota è l’osservazione che i pazienti non controllati presentano livelli elevati di eosinofili nel sangue (risultando quindi maggiormente suscettibili alla terapia con farmaci biologici) ma che un numero ancora ridotto di questi è trattato in maniera appropriata con farmaci biologici.
Seconda analisi: impiego delle terapie triplici nell’asma severo
“La terapia tradizionale del paziente asmatico – ricorda il dr. Micheletto – indipendentemente dalla gravità dell’asma prevede l’uso quotidiano regolare dello steroide inalatorio (ICS), un farmaco fondamentale per l’asma perché riduce l’infiammazione, associato a un broncodilatatore beta-2 adrenergico. Questi sono, pertanto, i due capostipiti del trattamento per l’asma.
Anche i farmaci anticolinergici utilizzati nella terapia inalatoria sono dei broncodilatatori; fino a pochi anni fa, però, questi farmaci erano utilizzati solo nella Bpco. (…) In realtà si è visto che l’anticolinergico può essere utile anche nell’asma, in aggiunta però ai farmaci finora utilizzati per l’asma (ICS/LABA) nei pazienti nei quali non si ha un buon controllo della sintomatologia (triplice terapia)”.
Sino a pochi mesi fa l’unico LAMA che aveva avuto una indicazione per l’asma era il tiotropio (TIO) veicolato mediante l’inalatore Respimat – come terapia add-on nei pazienti con asma severo non controllato (step 5 in base alle linee guida GINA).
Ciò in base ad alcuni studi randomizzati e in doppio cieco che hanno dimostrato come questo agente antimuscarinico (LAMA), aggiunto al trattamento con ICS/LABA a dosi elevate, sia in grado di migliorare la funzione polmonare, ritardando in tal modo il tempo alla prima manifestazione di riacutizzazione di malattia e riducendo la frequenza degli episodi di riacutizzazione.
“Negli ultimi anni, però – ha ricordato il dott. Micheletto – sono arrivati i risultati di alcuni trial consistenti che hanno documentato ottimi risultati anche nell’asma di due triplici terapie LAMA/LABA/ICS in associazione precostituita e veicolate mediante unico inalatore.
Le linee guida hanno “intercettato” queste ultime acquisizioni della ricerca clinica, considerando il passaggio alla triplice terapia (ottimizzazione della terapia inalatoria) come un passaggio più o meno obbligato prima di pensare all’impiego di un farmaco biologico, da maneggiare con accortezza e gravato da costi importanti.
La nuova analisi presentata al Congresso ERS, si è proposta di valutare l’impiego delle terapie triplici inalatorie nei reparti di Allergologia e Malattie del Polmone afferenti al Registro IRSA.
Nel complesso sono stati inclusi nell’analisi i dati relativi a 1.215 pazienti inclusi nel Registro (477 di sesso maschile, 738 di sesso femminile), di età ≥14y anni, affetti da asma severo in base alle linee guida GINA. Di questi, il 41% era trattato con ICS/LABA/TIO mentre il 59% era trattato con ICS/LABA.
Dall’analisi dei dati è emerso che i pazienti che assumevano la terapia triplice mostravano una funzione polmonare peggiore (FEV1= 67%±21 vs 75%±20; p<0,001), un numero elevato di riacutizzazioni annuali (3,9±4 vs 2,8±3; p>0,001) ed erano regolarmente trattati con OCS (37% vs 28%). Inoltre, questi pazienti mostravano livelli ridotti di IgE (520±1475 vs 561±1194).
Da ultimo, il 57% dei pazienti sottoposto a terapia triplice ICS/LABA/TIO faceva uso di biologici rispetto al 66% dei pazienti in trattamento con LABA/ICS.
In conclusione, i risultati di questa analisi hanno sottolineato come sia raccomandato, nei pazienti con asma severo non controllato, ricorrere alla terapia triplice inalatoria LABA/LAMA/ICS e che l’ottimizzazione della terapia inalatoria sia un fattore vincolante, prima di iniziare un trattamento con farmaci biologici. Il network IRSA ha documentato la presenza di una ridotta percentuale di pazienti trattati con la terapia triplice anche tra quelli facenti uso di farmaci biologici. Inoltre, è emerso che i centri appartenenti al network IRSA erano soliti prescrivere la triplice soprattutto nei pazienti con asma severo e fenotipo non allergico.
I take home message provenienti dal Registro
Nel commentare i risultati, il dott. Micheletto ha sottolineato come, a fronte di alcuni risultati positivi (riduzione mortalità – l’Italia è uno dei primi Paesi a registrare questo dato – e miglioramento della diagnosi), permangano ancora problemi legati al controllo adeguato della malattia e alla scarsa aderenza alla terapia.
“Lo sforzo che dovremmo fare noi pneumologi – conclude Micheletto – assieme ai colleghi di medicina generale che vedono più spesso questi pazienti in ambulatorio, è quello di migliorare l’aderenza alla terapia, perché gli obiettivi di poter condurre una vita normale, svolgere attività sportiva, non avere riacutizzazioni sono tutti raggiungibili”.
La disponibilità di farmaci biologici (e delle triplici terapie, prima di pensare al loro impiego) rende oggi possibile l’opportunità di dare ai pazienti l’opzione di trattamento più appropriata, riducendo l’interruzione della terapia (osservata spesso con le terapie tradizionali).
Bibliografia
1) Micheletto C et al. Evaluation of Asthma control and oral corticosteroids in Severe Asthma. ERS 2021; Abstract
2) Micheletto C et al. Triple combination therapy in severe asthma: overview from the Italian Registry Severe Asthma (IRSA). ERS 2021; Abstract