Le nuove linee guida europee affrontano il tema della prevenzione delle malattie cardiovascolari: ecco quali sono le indicazioni
La stima individuale del rischio di malattia cardiovascolare è la pietra miliare che ha ispirato la stesura delle nuove linee guida sulla prevenzione cardiovascolare nella pratica clinica, presentate al Congresso 2021 della European Society of Cardiology (Esc).
Il nuovo documento è stato sviluppato da una task force dell’ESC in collaborazione con 12 società scientifiche e con il contributo speciale della European Association of Preventive Cardiology.
“Un obiettivo principale della task force era creare un’unica linea guida per la prevenzione delle malattie cardiovascolari valida nei diversi setting – cure primarie e assistenza ospedaliera- per guidare la pratica clinica “, ha affermato il co-presidente del comitato delle linee guida Frank Visseren, MD, PhD, University Medical Center Utrecht, Paesi Bassi.
“Nella pratica clinica, le persone sono molto diverse tra loro e si avvertiva la necessità di avere una linea guida di prevenzione più individualizzata che desse anche più spazio a un processo decisionale condiviso”, ha affermato Visseren.
La linea guida è divisa in due sezioni. Una sezione tratta la prevenzione delle malattie cardiovascolari a livello individuale in persone apparentemente sane, in pazienti con malattie cardiovascolari accertate (Ascvd) e in quelli con diabete mellito (DM), ipercolesterolemia familiare (FH) o malattia renale cronica (CKD). L’accento è posto su un approccio terapeutico personalizzato, che tenga conto del rischio per tutta la vita (lifetime) e di un processo decisionale condiviso.
Le linee guida prestano inoltre particolare attenzione alla prevenzione delle malattie cardiovascolari negli anziani, in quelli di 70 anni e oltre, e sottolineano l’importanza di intensificare il trattamento secondo necessità in pazienti selezionati a rischio a seguito di valutazioni sui rischi e sui benefici.
L’altra sezione riguarda la prevenzione delle malattie cardiovascolari a livello di popolazione, compresa la politica di salute pubblica, gli interventi e l’ambiente, compresa l’adozione di misure per ridurre l’inquinamento atmosferico, l’uso di combustibili fossili e la limitazione delle emissioni di anidride carbonica.
“L’approccio di intensificazione graduale deve essere utilizzato come strumento per aiutare i pazienti e i medici a perseguire questi obiettivi in modo che si adattino ai profili e alle preferenze dei pazienti”, ha affermato David Carballo, (Ospedale universitario di Ginevra, Svizzera), coordinatore della task force per il nuove linee guida. “In un certo senso, riflette la pratica clinica di routine, in cui le strategie di trattamento vengono avviate e poi intensificate come parte di un processo decisionale condiviso che coinvolge operatori sanitari e pazienti”.
Il rischio cardiovascolare lifetime
Le raccomandazioni dell’ESC introducono il “rischio lifetime” nel processo decisionale e forniscono indicazioni per stimare il rischio nel corso della vita di malattie cardiovascolari nelle persone sane di età inferiore ai 50 anni, nonché i benefici di un intervento esteso sull’intera vita.
“Si è ritenuto che fosse giunto il momento di introdurlo”, ha affermato Konstantinos C. Koskinas, (Bern University Hospital, Svizzera), membro della task force dell’ESC che ha redatto il documento. Sebbene siano necessarie ulteriori evidenze sui benefici relativi dell’utilizzo del rischio nel corso della vita, “riteniamo che discutere con il paziente del rischio stimato, non solo per i prossimi 10 anni ma più a lungo termine, sia di fondamentale importanza, in particolare per gli individui più giovani e a basso rischio”, ha detto.
La prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso il trattamento dei fattori di rischio viene solitamente attuata con una prospettiva lifetime. Il rischio di CVD nel corso della vita può essere approssimato dall’esperienza clinica con criteri clinici come età, cambiamento dei livelli dei fattori di rischio, elementi modificatori di rischio, ecc. o stimato in persone apparentemente sane, pazienti con Ascvd e persone con DM di tipo 2 con punteggi specifici di rischio CVD nel corso della vita. Il beneficio a vita dalla gestione dei fattori di rischio può essere stimato combinando modelli di rischio a vita con hazard ratio (HR) derivati da studi clinici randomizzati e controllati (RCT), meta-analisi di RCT o studi di randomizzazione mendeliana, che possono fornire stime degli effetti del trattamento a lungo termine dei fattori di rischio.
Il rischio nel corso della vita è una stima dell’età alla quale esiste una probabilità del 50% che una persona abbia avuto un evento CVD o che sia morta. Il beneficio per tutta la vita è la differenza numerica tra l’età prevista alla quale esiste una probabilità del 50% che una persona abbia avuto un evento CVD o che sia morta con e senza un trattamento proposto. Il beneficio individuale stimato per tutta la vita dovrebbe essere considerato alla luce della durata stimata del trattamento. La durata del trattamento per tutta la vita sarà generalmente più lunga nei giovani rispetto agli anziani
Nuovi algoritmi di previsione del rischio CV
Un nuovo aspetto delle linee guida sulla prevenzione cardiovascolare è l’inclusione degli algoritmi aggiornati di previsione del rischio per persone apparentemente sane, il Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) e il Systemic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons (SCORE2- OP). I calcolatori di rischio SCORE2 e SCORE-OP sono stati calibrati per diverse regioni geografiche in base al livello di rischio CVD valutato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. I paesi a basso rischio includono Belgio, Danimarca, Francia, Israele, Lussemburgo, Norvegia, Spagna, Svizzera, Paesi Bassi e Regno Unito, mentre i paesi ad altissimo rischio includono diversi paesi dell’Europa orientale, Russia e paesi nordafricani Algeria, Egitto, Tunisia, Libia e Marocco. L’Italia è considerata a rischio intermedio.
Nel complesso, la task force si è occupata di indicare le strategie più idonee di prevenzione delle malattie cardiovascolari nei diversi gruppi di pazienti trattati frequentemente nella pratica clinica, compresi quelli con e senza ASCVD, nonché quelli con diabete, FH e CKD. In questi scenari clinici, il primo passo prevede la stima del rischio ASCVD a 10 anni, seguita dalla considerazione dei modificatori del rischio, del rischio nel corso della vita, del beneficio del trattamento e delle preferenze del paziente. Dopo la prima fase, a seconda del profilo di rischio cardiovascolare, il trattamento può essere ulteriormente intensificato.
Stratificazione dei pazienti in base all’atà
Le nuove linee guida stratificano la popolazione in tre gruppi in base all’età: <50 anni; 50-69 anni e ≥ 70 anni.
È importante sottolineare che le ultime linee guida abbassano le soglie per considerare i giovani a rischio da basso a moderato di CVD. Utilizzando SCORE2 e SCORE2-OP, gli individui di età inferiore ai 50 anni con un rischio a 10 anni inferiore al 2,5% sono considerati a rischio da basso a moderato, mentre quelli di età compresa tra 50-69 anni e 70 anni e oltre con punteggi < 5% e < 7,5%, rispettivamente, rientrano nella categoria di rischio da basso a moderato. Al contrario, quelli di età inferiore a 50 anni, tra 50 e 69 anni e 70 anni e oltre sono ora considerati un rischio molto elevato di CVD in presenza di un rischio di CVD a 10 anni ≥ 7,5%, ≥ 10% e ≥ 15%,. Ciò differisce dalle linee guida precedenti in cui la classificazione non era stratificata per età (le soglie del 2016 erano < 5%, da ≥ 5 a 10% e ≥ 10% per rischio da basso a moderato, alto e molto alto). (tabella 1)
“Uno dei motivi per avere una soglia di rischio più bassa nei giovani è evitare il sottotrattamento”, ha affermato Visseren. “Con un’età più giovane, le persone non raggiungono le soglie di rischio convenzionali e quindi questi pazienti più giovani tendono a non essere trattati. Ma sappiamo tutti che se inizi un trattamento da giovane, i benefici per tutta la vita sono molto più consistenti”.
A seconda dell’età del paziente, del punteggio di rischio, dei fattori modificanti il rischio CVD e del rischio nel corso della vita, si raccomanda un obiettivo di pressione arteriosa sistolica compreso tra 130 e 140 mm Hg. Per chi ha meno di 70 anni, un obiettivo inferiore a 130 mm Hg è un’opzione. Un valore di colesterolo LDL plasmatico inferiore a 100 mg/dL è ampiamente raccomandato, ma i clinici dovrebbero mirare a un livello più basso se il paziente è a rischio alto o molto alto di ASCVD. In prevenzione primaria, l’ezetimibe può essere aggiunta a una statina se l’obiettivo non viene raggiunto (classe I, livello di evidenza B) e un inibitore PCSK9 può essere aggiunto successivamente se il paziente non ha ancora raggiunto l’obiettivo (classe IIb, livello di evidenza C).
L’aspirina non è raccomandata per la prevenzione primaria degli eventi ASCVD in pazienti a rischio da basso a moderato a causa dell’aumento del rischio di sanguinamento (classe III, livello di evidenza A) (vedi tabella 2).
Tabella 1. Categorie di rischio di malattie cardiovascolari basate su SCORE2 e SCORE2-OP in persone apparentemente sane in base all’età
| < 50 anni | 50-69 anni | ≥ 70 anni | |
| Rischio CV basso-moderato: trattamento dei fattori di rischio generalmente non raccomandato | <2,5% | <5% | 7,5% |
| Rischio CV alto: il trattamento dei fattori di rischio deve essere considerato | Da 2,5 a <7,5% | Da 5 a 10% | Da 7,5 a <15% |
| Rischio CV molto alto: trattamento dei fattori di rischio raccomandato | ≥ 7,5% | ≥ 10% | ≥ 15% |
Prevenzione secondaria in pazienti con malattia cardiovascolare accertata
Per i pazienti con ASCVD accertata, i valori ottimali di colesterolemia LDL e della pressione sanguigna sistolica sono rimasti invariati rispetto all’ultima edizione delle linee guida. Come sempre, si raccomandano la cessazione del fumo e cambiamenti nello stile di vita, seguiti da un obiettivo di pressione arteriosa sistolica da 130 a 140 mm Hg (classe I, le evidenze variano a seconda dell’età) e una riduzione intensiva dei lipidi che mira a una riduzione del 50% o più del colesterolo LDL e a un target inferiore a 70 mg/dL (classe I, l’evidenza varia a seconda dell’età). Dopo questa prima fase iniziale, basata sui fattori di rischio clinici e sui modificatori di rischio, si raccomanda un target di pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mm Hg e colesterolo LDL inferiore a 55 mg/dL.
Le linee guida di prevenzione ESC non menzionano un target di colesterolemia inferiore a 40 mg/dl, soglia indicata nelle linee guida 2019 ESC/European Atherosclerosis Society (EAS) per il trattamento delle dislipidemie. Mentre l’obiettivo generale nelle due linee guida è lo stesso – meno di 55 mg/dL nei pazienti ASCVD ad altissimo rischio – le linee guida ESC/EAS affermano che un obiettivo di 40 mg/dl o inferiore “può essere considerato” nel paziente con ASCVD ad altissimo rischio che abbia avuto un secondo evento cardiovascolare entro 2 anni nonostante l’assunzione di una terapia ottimale con statine.
In termini di altre novità contenute nelle linee guida ESC sulla prevenzione CV, per i pazienti ASCVD ad alto rischio, si suggerisce di prendere in considerazione la colchicina 0,5 mg al giorno in prevenzione secondaria se altri fattori di rischio non sono sufficientemente controllati (classe IIb, livello di evidenza A), sulla base dei risultati degli studi COLCOT e LoDoCo2 . Nei pazienti ad alto rischio con trigliceridi > 135 mg/dL nonostante il trattamento e le modifiche dello stile di vita, icosapent etile (grassi omega-3) 2 g due volte al giorno può essere considerato in combinazione con una statina (classe IIb, livello di evidenza B). (vedi tabella 2).
Tabella 2. Obiettivi del trattamento per diverse categorie di pazienti
| Categorie di pazienti | Obiettivi di prevenzione (Step 1) | |
| Persone apparentemente sane | Per PA e lipidi: inizio del trattamento farmacologico sulla base della valutazione del rischio CVD o SBP >160 mmHg | |
| < 50 anni | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita PAS <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) | SBP <130 mmHg se tollerato C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) e riduzione ≥50% nei pazienti ad alto rischio C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) e riduzione ≥ 50% |
| 50-69 anni | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita PAS <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) | SBP <130 mmHg se tollerato C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) e riduzione ≥50% nei pazienti ad alto rischio C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) e riduzione ≥50% in pazienti ad altissimo rischio |
| ≥ 70 anni | Smetti di fumare e ottimizza lo stile di vita SBP <140 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) | Gestione specifica dei fattori di rischio |
| Pazienti con CKD | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita SBP <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) e ≥50% C-LDL Riduzione. Altrimenti secondo ASCVD e cronologia DM | C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) in pazienti ad alto rischio e <1,4 mmol/L (55 mg/dL) in pazienti ad altissimo rischio |
| Pazienti con FH | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita SBP <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) e ≥ 50% C-LDL riduzione Altrimenti secondo ASCVD e storia DM | C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) in pazienti ad alto rischio e <1,4 mmol/L (55 mg/dL) in pazienti ad altissimo rischio |
| Pazienti con DMT2 | ||
| DM di breve durata ben controllato (ad es. <10 anni), nessuna evidenza di TOD e nessun ulteriore fattore di rischio ASCVD | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita | |
| Senza ASCVD accertata o TOD grave | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita SBP <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) HbA1c <53 mmol/mol (7,0%) | SBP <130 mmHg se tollerato C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) e riduzione ≥50% Inibitore SGLT2 o GLP-1RA |
| Con ASCVD accertata e/o TOD grave | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita SBP <140 fino a 130 mmHg se tollerato C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) HbA1c <64 mmol/mol (8,0%) Inibitore SGLT2 o GLP1-RA CVD: terapia antipiastrinica | PA <130 mmHg se tolleratab C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) e riduzione ≥50% Inibitore SGLT2 o GLP-1RA se non già in corso Prendere in considerazione nuovi trattamenti: DAPT, inibizione a doppia via, colchicina, icosapent etile |
| Pazienti con ASCVD accertata | Smettere di fumare e ottimizzare lo stile di vita SBP <140 fino a 130 mmHg se tollerato Terapia ipolipemizzante orale intensiva che mira a una riduzione ≥50% di C-LDL e C-LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) Terapia antipiastrinica | SBP <130 mmHg se tollerato C-LDL <1,4 mmol/L (55 mg/dL) Prendere in considerazione nuovi trattamenti: DAPT, inibizione a doppia via, colchicina, icosapent etile, ecc. |
ASCVD = malattia cardiovascolare aterosclerotica; PA = pressione sanguigna; CKD = malattia renale cronica; CVD = malattia cardiovascolare; DAPT = doppia terapia antiaggregante; DM = diabete mellito; EAS = Società Europea di Aterosclerosi; ESC = Società Europea di Cardiologia; FH = ipercolesterolemia familiare; GLP-1RA = agonista del recettore del peptide-1 glucagone-simile; HbA1c = emoglobina glicata; LDL-C = colesterolo lipoproteico a bassa densità; SBP = pressione sanguigna sistolica (ambulatorio); SGLT2 = cotrasportatore sodio-glucosio 2; TOD = danno agli organi bersaglio.
Interventi di popolazione e modifiche del life-style
Le linee guida aggiornate affrontano anche per la prima volta l’impatto dei fattori ambientali sul rischio di malattie cardiovascolari. Questi includono l’inquinamento dell’aria e del suolo, i livelli di rumore e l’effetto del cambiamento climatico. I pazienti ad altissimo rischio di CVD sono incoraggiati ad evitare l’esposizione a lungo termine alle regioni con alto inquinamento atmosferico (classe IIb, livello di evidenza C), e in queste regioni si può prendere in considerazione uno screening del rischio CVD (classe IIb, livello di prova C).
Infine, le linee guida includono sezioni sulle politiche della salute pubblica che riguardano non solo l’inquinamento e il cambiamento climatico, ma anche interventi volti ad alterare l’ambiente per incoraggiare l’attività fisica, migliori abitudini alimentari, la cessazione del fumo e la moderazione del consumo di alcol.
Per la prima volta, infatti, le linee guida raccomandano di smettere di fumare indipendentemente dal fatto che porti ad un aumento di peso, poiché l’aumento di peso non riduce i benefici della cessazione.
La cessazione del fumo e le raccomandazioni sullo stile di vita sono valide per tutti, così come un obiettivo di pressione sanguigna sistolica inferiore a 160 mm Hg. Da lì, le linee guida forniscono raccomandazioni per la pressione sanguigna sistolica ottimale e gli obiettivi di colesterolemia LDL basati sull’età (< 50 anni, 50-69 anni e ≥ 70 anni) e il rischio a 10 anni di ASCVD secondo SCORE2.
Per quanto riguarda l’esercizio, gli adulti di tutte le età dovrebbero mirare ad almeno 150-300 minuti a settimana di attività fisica moderata o da 75 a 150 minuti a settimana di attività fisica intensa e aerobica. Le linee guida raccomandano di ridurre la sedentarietà e di impegnarsi in almeno un’attività leggera durante il giorno.
In merito l’alimentazione, le linee guida consigliano di adottare una dieta mediterranea o similare; limitare l’assunzione di alcol a un massimo di 100 g a settimana (una bevanda standard è da 8 a 14 g); mangiare pesce, preferibilmente grasso, almeno una volta alla settimana; e limitare il consumo di carne, in particolare di carne lavorata.
Inoltre, per la prima volta, le linee guida affermano che la chirurgia bariatrica dovrebbe essere presa in considerazione per gli individui obesi ad alto rischio di CVD quando una dieta sana e l’esercizio fisico non riescono a portare a una perdita di peso che viene mantenuta.
Fonte
Visseren FLJ; Mach F, Smulders YM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337 Link