Tachicardia parossistica sopraventricolare: una nuova analisi ha rivalutato i benefici di etripamil in spray nasale
Un significativo miglioramento nel controllo dei sintomi legati alla tachicardia parossistica sopraventricolare (PSVT) sta riportando all’attenzione generale l’etripamil come spray nasale auto-somministrato un anno dopo che non era riuscito a soddisfare l’endpoint primario in uno studio di fase 3, il NODE-301, secondo una nuova analisi di questo stesso studio presentata all’American College of Cardiology 2021 (ACC.21).
Nello studio NODE-301 di fase 3, randomizzato e in parallelo, presentato all’incontro annuale 2020 della Heart Rhythm Society, l’etripamil non aveva mostrato un vantaggio rispetto al placebo a 5 ore nel raggiungere il ritmo sinusale. Tuttavia, una nuova presentazione dei risultati secondari suggerisce un sostanziale beneficio clinico.
Questi vantaggi includono riduzioni significative dei sintomi della PSVT, una tendenza per meno visite al pronto soccorso e un grado di soddisfazione del paziente che appare significativo, secondo Bruce S. Stambler, elettrofisiologo affiliato al Piedmont Heart Institute di Atlanta. I dati, nonostante i risultati dello studio di fase 3, «supportano lo sviluppo continuo del trattamento acuto della PSVT con etripamil in spray nasale» ha detto Stambler.
Calcio-antagonista di tipo L con rapida conversione a ritmo sinusale
Etripamil è un nuovo calcio-antagonista di tipo L. Quando somministrato con spray nasale, raggiunge gli effetti di picco entro circa 10 minuti. Ma l’azione è breve, con un declino degli effetti antiaritmici a partire da circa 30 minuti dopo l’effetto di picco.
I pazienti con documentata tachicardia parossistica sopraventricolare sono stati randomizzati a etripamil (n = 138) rispetto al placebo (n = 60). Il numero totale di iscritti era 198 (età media dei pazienti: 56 anni; 68% donne; 32% con diabete). Il criterio di inclusione una PSVT della durata =/>20 minuti.
Nello studio NODE-301, che ha impiegato un rapporto di randomizzazione 2:1, 138 pazienti si sono auto-somministrati 70 mg di etripamil o placebo immediatamente dopo aver sperimentato un sospetto episodio di PSVT.
Fino a 45 minuti, la quota di episodi convertiti a ritmo sinusale era di circa il 66% in più (HR, 1,66; P = 0,02) con etripamil rispetto al placebo, ma il vantaggio è stato poi perso. Essendo l’endpoint primario predefinito di 5 ore, quando il 100% dei pazienti del gruppo placebo ma non tutti i pazienti con etripamil avevano raggiunto la conversione, c’era un lieve ma non statisticamente significativo vantaggio per il placebo (HR 1,08; P = 0,1212).
Tuttavia, a causa della rapida insorgenza e quindi del rapido neutralizzazione di questo agente, il tempo di 5 ore per confrontare gli effetti potrebbe non essere stata la durata ottimale per confrontare gli effetti, secondo Stambler. Sulla base della sicurezza dell’etripamil, che non era associato ad alcun evento avverso significativo nel NODE-301, e del precoce effetto clinico, i ricercatori hanno esaminato nuovamente i dati.
Positivi il sollievo dai sintomi e il grado di soddisfazione riportati dai pazienti
Per il sollievo dai sintomi e la soddisfazione riportati dal paziente, che erano endpoint secondari dello studio, i dati supportano un ruolo clinico, secondo questa nuova analisi. In particolare, c’erano grandi differenze su una scala a 7 punti per tutti i sintomi misurati della PSVT a favore di etripamil, inclusi polso rapido (P = 0,002), palpitazioni (P = 0,0001), vertigini (P = 0,01), mancanza di respiro (P = 0,008) e ansia (P = 0,006). Un vantaggio numerico per il dolore toracico non ha raggiunto la significatività.
«In generale, i pazienti hanno riportato punteggi da 4 a 5 su questa scala, che corrisponde a “non soddisfatto” e “soddisfatto”, mentre i pazienti trattati con placebo hanno riportato punteggi da 2 a 3, che corrispondono a “insoddisfatto” o “molto insoddisfatto”» ha riferito Stambler.
L’esperienza favorevole del paziente si riflette anche dal soddisfazione del Treatment Satisfaction with Questionnaire for Medication (TSQM-9), che era un altro endpoint del NODE-301. Valutato quando i pazienti erano ancora in cieco rispetto alla terapia assegnata, anche il vantaggio dell’etripamil rispetto al placebo per la soddisfazione globale (P = 0,007) e l’efficacia del trattamento (P = 0,002) era statisticamente altamente significativo.
Dimezzata la necessità di interventi in dipartimenti di emergenza
L’esperienza soggettiva dei pazienti sembrava riflettersi in misure oggettive. Quando i due gruppi sono stati confrontati per interventi in un pronto soccorso (PS), la necessità è stata ridotta di circa la metà (12,1% contro 24,5%; P = 0,051) tra quelli trattati con etripamil. Sebbene questo abbia appena perso la misura convenzionale di significatività statistica, vi era vicina. Allo stesso modo, i pazienti randomizzati a etripamil richiedevano numericamente meno farmaci di salvataggio (14,0% contro 26,5%; P = 0,059).
L’adenosina era il più comune dei farmaci di salvataggio, secondo Stambler, aggiungendo che non c’era differenza tra i gruppi nell’uso delle terapie orali di salvataggio. Quando sono stati confrontati etripamil e placebo nel sottogruppo che ha visitato un PS per PSVT, c’è stato un ritardo nelle visite al PS tra coloro che sono stati randomizzati a etripamil (116 contro 79 minuti; P < 0,05), suggerendo che questo agente ha ridotto il senso di urgenza quando si sviluppano sintomi di PSVT, secondo Stambler.
In media, i pazienti che si sono iscritti a questo studio hanno avuto una storia di PSVT di circa 1,5 anni. Nell’anno precedente l’iscrizione, il numero medio di visite al PS era di circa nove. Secondo il disegno dello studio, ai pazienti è stato richiesto di prendere una dose di prova di etripamil sotto osservazione da parte di un medico prima di essere mandati a casa con la terapia assegnata, ma Stambler non crede che questa necessità, se il farmaco sarà approvato, sarà nell’foglietto illustrativo.
Inaspettatamente, molti pazienti hanno avuto sollievo dai sintomi anche senza conversione al ritmo sinusale, ha riconosciuto Stambler, il quale ha ipotizzato che la riduzione della frequenza cardiaca associata all’etripamil possa aver fornito un sollievo dai sintomi sufficiente ad alleviare l’ansia, producendo il relativo vantaggio in termini di soddisfazione per il paziente.
Tuttavia, dopo lo studio della fase negativa 3, ora è necessario raccogliere più dati per soddisfare le autorità regolatorie che questo agente è sicuro ed efficace. Stambler ha detto che l’azienda che sviluppa questo farmaco è ora impegnata a proseguire tali studi.
Stamler BS, et al. Analysis of Clinical Outcomes in the Node-301 Trial: Etripamil Nasal Spray Relieves Symptoms and Reduces Emergency Room Interventions in Patients with Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT). ACC.21
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