I test genetici per la prescrizione di inibitori antipiastrinici P2Y12 dopo un intervento coronarico percutaneo possono ridurre gli eventi ischemici
L’uso di test genetici per guidare la prescrizione di inibitori antipiastrinici P2Y12 post-PCI (intervento coronarico percutaneo) può ridurre gli eventi ischemici nei pazienti con malattia coronarica, secondo i risultati di una nuova meta-analisi pubblicata online su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
Gli autori affermano che il loro studio, che include i dati dello studio TAILOR-PCI dello scorso anno, supporta un aggiornamento delle linee guida. TAILOR-PCI non ha incontrato il suo endpoint primario, ma ha mostrato un vantaggio significativo per la genotipizzazione a 3 mesi e nella riduzione di più eventi ischemici per paziente.
Identificazione dell’allele di perdita di funzione
«I dati a questo punto sono convincenti» sostengono I ricercatori, guidati dall’autore principale Naveen L. Pereira, della Mayo Clinic di Rochester. «I nostri risultati supportano davvero il fatto che quando stiamo per prescrivere gli inibitori del recettore P2Y12, dovremmo ottenere test genetici in modo da poter identificare i pazienti con perdita di funzione (loss-of-function) e dare clopidogrel ai non portatori della mutazione e dare ticagrelor o prasugrel ai pazienti loss-of-function».
«In questo modo, non dando a tutti ticagrelor o prasugrel, si potrebbero ridurre al minimo gli effetti collaterali senza compromettere l’efficacia della terapia antipiastrinica» affermano.
Pereira, che ha anche lavorato come ricercatore principale per TAILOR-PCI, afferma che sebbene quello studio fosse considerato negativo, era probabilmente sottopotenziato per mostrare un beneficio con i test genetici.
Meta-analisi di sette studi per un totale di quasi 16mila pazienti
Per lo studio, Pereira e colleghi hanno incluso i dati di 15.949 pazienti provenienti da sette studi randomizzati controllati, tra cui TAILOR-PCI, TRITON-TIMI 38 e PLATO, che hanno confrontato gli effetti di clopidogrel rispetto a prasugrel o ticagrelor nei pazienti sottoposti a genotipizzazione CYP2C19. Un totale del 77% dei pazienti è stato sottoposto a PCI e il 98% ha avuto una sindrome coronarica acuta (ACS).
Gli autori hanno mostrato una riduzione del 30% degli eventi ischemici con l’uso di ticagrelor o prasugrel rispetto a clopidogrel tra i pazienti che erano portatori dell’allele di perdita di funzione CYP2C19 (7,0% vs 10,3%; RR 0,70; IC al 95% 0,59-0,83). Non è stata osservata alcuna riduzione per i non portatori dell’allele. Il test per l’interazione ha suggerito che CYP2C19 fosse la causa di questo effetto (P = 0,013 per l’interazione).
Inoltre, non vi è stato alcun aumento significativo del rischio di sanguinamento per coloro che avevano l’allele di perdita di funzione che sono stati trattati con gli agenti più potenti rispetto a clopidogrel (6,7% vs 6,8%; RR 0,91; IC al 95% 0,64-1,30). Risultati simili sono stati osservati quando sono stati aggiunti i dati di altri quattro studi osservazionali.
«Questo ci dice che quasi il 70% dei pazienti nella popolazione generale – e questo è variabile in base all’etnia – sono non portatori che possono ricevere clopidogrel in modo molto sicuro e possiamo aspettarci gli stessi risultati di coloro che ricevono ticagrelor o prasugrel» scrivono Pereira e colleghi. Clopidogrel sarà più ricercato dato che è meno costoso, ha meno effetti collaterali e deve essere assunto solo una volta al giorno, aggiungono.
A questo punto, Pereira e colleghi sostengono che ci sono dati sufficienti per giustificare la modificazione delle linee guida per adottare un approccio con test genetico prima di prescrivere gli inibitori del P2Y12.
«Ma forse possiamo migliorare la nostra capacità di identificare quali pazienti sono a rischio e trattarli in modo appropriato adottando tecniche di machine learning di intelligenza artificiale per valutare i dati del TAILOR PCI e sviluppare algoritmi predittivi di risposta alla terapia antipiastrinica» aggiungono. «Ciò includerebbe dati clinici oltre ai dati genetici».
Eppure c’è ancora chi non crede nella genetica e pensa che sia ingombrante ricorrervi anche in fase acuta, eppure usando un test point-of-care si ottiene un risultato entro un’ora ed è quindi logisticamente fattibile.
Un elemento in più per un aggiornamento delle linee guida
«Questi risultati supportano il beneficio clinico di un approccio di medicina di precisione basato sulla selezione guidata dal genotipo della terapia antipiastrinica» scrivono in un editoriale di commento Francesco Franchi e Fabiana Rollini, entrambi dell’University of Florida College of Medicine di Jacksonville.
«Sulla base di questi dati, si potrebbe sostenere che l’uso di inibitori del recettore P2Y12 più potenti dovrebbe essere riservato ai portatori di alleli di perdita di funzione CYP2C19, la cui prevalenza varia tra il 25 e il 50% a seconda dell’etnia, mentre il clopidogrel può essere considerato per tutti gli altri pazienti» aggiungono.
Tuttavia, sottolineano che lo studio includeva alcuni pazienti che sono stati trattati medicalmente e per la maggior parte presentavano solo ACS, limitandone la generalizzabilità.
Eppure, proseguono Franchi e Rollini, è tempo di un aggiornamento delle linee guida. «Sebbene siano necessari ulteriori studi per avallare l’uso di routine dei test genetici nella pratica clinica, le prove disponibili forniscono un supporto pertinente per l’uso di un approccio di medicina di precisione basato su una selezione guidata da genotipi della terapia inibitore P2Y12» scrivono.
«Poiché il genotipo è solo uno dei fattori coinvolti nella variabilità della risposta a clopidogrel, è probabile che l’integrazione delle informazioni genetiche con variabili cliniche e procedurali rappresenti la strategia di maggior successo per la personalizzazione della terapia antipiastrinica nei pazienti sottoposti a PCI» concludono.
Riferimenti
Pereira NL, Rihal C, Lennon R, et al. Effect of CYP2C19 Genotype on Ischemic Outcomes During Oral P2Y12 Inhibitor Therapy: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Mar 10. doi: 10.1016/j.jcin.2021.01.024. Epub ahead of print.
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Franchi F, Rollini F. Genotype-Guided Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Mar 10. doi: 10.1016/j.jcin.2021.02.005. Epub ahead of print.
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