Miastenia grave: possibile ridurre prednisone


Miastenia grave: nuovi studi confermano che è possibile una minore somministrazione di corticosteroidi con un regime a rapida riduzione della dose

Miastenia grave: possibile ridurre prednisone

Un regime di prednisone con rapida riduzione della dose (tapering) è risultato fattibile, ben tollerato e associato a buoni risultati in pazienti con miastenia grave generalizzata da moderata a severa. È quanto dimostrano i risultati di uno studio del MYACOR  Study Group, pubblicato su “JAMA Neurology”.

«Il dosaggio del prednisone nel trattamento della miastenia grave da moderata a severa viene comunemente gradualmente aumentato a 0,75 mg/kg a giorni alterni e ridotto progressivamente quando viene raggiunto lo stato minimo di manifestazione» scrivono gli autori, guidati da Tarek Sharshar, del Sainte-Anne Hospital dell’Università di Parigi e dell’Institute Pasteur.

Complicanze da un trattamento elevato e prolungato
«Questo regime raccomandato porta a un trattamento con corticosteroidi elevato e prolungato, tale che  la dose media giornaliera di prednisone supera i 30 mg/die a 15 mesi e i 20 mg/die a 36 mesi. Sebbene efficace, l’uso a lungo termine dei corticosteroidi è spesso associato a complicazioni significative. Ridurre o addirittura interrompere il trattamento del prednisone senza destabilizzare la miastenia grave è quindi un obiettivo terapeutico nella forma generalizzata».

Seppure la timectomia e gli agenti immunosoppressivi possano aiutare a ridurre la dose cumulativa dei pazienti trattati con prednisone, la dose «di solito rimane relativamente alta per diversi anni», sottolineano Sharshar e colleghi. I ricercatori, quindi, si sono chiesti se «diversi regimi potessero aiutare a ‘staccare’ i pazienti con miastenia grave generalizzata dalla terapia con corticosteroidi senza compromettere l’efficacia del trattamento».

Sperimentato un tapering rapido di prednisone
Di conseguenza, Sharshar e colleghi hanno condotto uno studio clinico multicentrico, in singolo cieco e randomizzato per esaminare se dosi di corticosteroidi più elevate somministrate inizialmente, seguite da un rapido tapering, potessero aumentare il numero di pazienti che raggiungono lo stato minimo di manifestazione senza prednisone a 12 mesi e senza ricadute a 15 mesi rispetto al tapering lento standard.

Hanno confrontato due regimi di tapering di prednisone in pazienti adulti con miastenia grave generalizzata da moderata a severa confermata in sette centri in Francia da febbraio 2019 a gennaio 2020.

Il raggiungimento dello stato minimo di manifestazione della miastenia grave senza prednisone a 12 mesi e senza ricaduta clinica a 15 mesi è servito come outcome primario.

Sharshar e colleghi hanno arruolato 117 pazienti nello studio, di cui 58 nel braccio nel braccio a tapering lento e 59 nel braccio a tapering rapido. La popolazione dello studio comprendeva il 53% di uomini; l’età media era di 65 anni. I ricercatori hanno osservato che i gruppi di trattamento «erano ben bilanciati al basale» per età, caratteristiche della patologia e timectomia.

I pazienti nel braccio a tapering lento hanno ricevuto un graduale aumento della dose di prednisone a 1,5 mg/kg a giorni alterni e un lento declino a seguito dello stato minimo di manifestazione della miastenia grave.

I pazienti nel braccio a tapering rapido hanno ricevuto prednisone giornaliero immediato e ad alta dose (0,75 mg/kg) seguito da «un tapering precoce e rapido» della dose di prednisone dopo il miglioramento dello stato della miastenia grave Tutti i pazienti hanno ricevuto azatioprina, fino a una dose massima di 3 mg/kg al giorno.

Stato minimo di manifestazione a 15 mesi nel triplo di pazienti in più 
L’analisi dell’outcome primario ha dimostrato che il numero di pazienti che hanno raggiunto lo stato di minima manifestazione indipendentemente dal trattamento con corticosteroidi senza recidiva a 15 mesi era significativamente più elevato nel gruppo a tapering rapido (39%) rispetto al gruppo a tapering lento (9%), con un rapporto di rischio di 3,61 (IC al 95% CI, 1,64-7,97) dopo l’aggiustamento per centro e timectomia. Le analisi dei sottogruppi non hanno dimostrato alcuna interazione con la timectomia o la durata della miastenia.

Nel corso di 1 anno, il regime di tapering rapido ha fatto risparmiare una media di 1.898 mg (IC al 95%, 3.121 mg a 461 mg) di prednisone. Secondo i risultati dello studio, il numero di eventi avversi gravi non differisce in modo significativo tra i gruppi a tapering lento e i gruppi a tapering rapido. Sharshar e colleghi hanno riferito di tre morti, di cui due nel gruppo a tapering lento.

I risultati dello studio «supportano l’uso di un rapido tapering del prednisone in pazienti con miastenia grave generalizzata che richiede una terapia combinata con corticosteroidi e azatioprina» scrivono i ricercatori.

Metodo applicabile ad altre patologie autoimmuni o infiammatorie
«La ricerca del miglior schema di tapering di prednisone non è solo un problema importante per i pazienti con miastenia, ma anche per altre malattie autoimmuni o infiammatorie, perché i regimi convalidati di tapering del prednisone sono scarsi» aggiungono Sharshar e colleghi.

«I nostri risultati giustificano il test di un regime di tapering più rapido in uno studio futuro. Nel frattempo, il nostro studio fornisce informazioni utili su come il tapering del prednisone potrebbe essere gestito in pazienti con miastenia grave generalizzata trattata con azatioprina» concludono.

Riferimenti

Sharshar T, Porcher R, Demeret S, et a.. Comparison of Corticosteroid Tapering Regimens in Myasthenia Gravis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021 Feb 8. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.5407. Epub ahead of print. 
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