Malattie delle valvole cardiache: le opzioni di trattamento riducono l’invasività e il ricorso all’operazione chirurgica
Le opzioni per trattare le malattie delle valvole cardiache si stanno espandendo, consentendo ai pazienti di evitare la chirurgia quando possibile. Lo rileva una nuova linea guida di pratica clinica congiunta dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA). La nuova “Linea guida ACC/AHA 2020 per la gestione dei pazienti con malattie cardiache valvolari” è stata pubblicata online contemporaneamente “Circulation”, la rivista di punta dell’AHA, e sul “Journal of the American College of Cardiology” (JACC).
Circa la metà di tutte le persone di età pari o superiore a 65 anni ha una qualche forma di malattia cardiaca valvolare. Se non diagnosticate o non trattate in modo tempestivo, le valvulopatie possono diventare più gravi e infine portare a insufficienza cardiaca (HF) ed exitus. Le malattie cardiache valvolari possono influenzare una o più valvole cardiache (mitralica, tricuspide, aortica e polmonare). Le cause più comuni di valvulopatie tra gli adulti negli Stati Uniti sono l’ispessimento e la calcificazione legati all’età o le varianti anatomiche delle valvole, che possono essere ereditarie.
Queste condizioni possono portare a un’apertura o chiusura anomala della valvola cardiaca, che si manifesta come stenosi (con valvola stretta o rigida e parziale limitazione del flusso sanguigno) o rigurgito (con valvola non continente, che permette al sangue di fluire all’indietro all’interno di un’altra camera del cuore).
Interventi transcatetere al posto della chirurgia tradizionale
«La ricerca attuale e le nuove tecnologie continuano a trasformare il trattamento delle malattie delle valvole cardiache, man mano che si evolvono stili di vita aggiornati e le indicazioni dei farmaci, e le procedure meno invasive hanno sostituito la chirurgia tradizionale per molti pazienti» dichiara Catherine Otto, co-presidente del comitato di scrittura delle linee guida, professore di medicina e direttrice della Heart Valve Clinic presso la University of Washington School of Medicine di Seattle.
La sostituzione della valvola con un catetere, indicata come impianto della valvola transcatetere o TAVI, è meno invasiva della sostituzione chirurgica e il suo uso si sta espandendo a più pazienti a causa di ricerche che mostrano risultati comparabili alla sostituzione chirurgica.
La stenosi aortica, che si trova in circa il 20% degli americani di età superiore ai 65 anni, è una condizione che può essere trattata con questo approccio meno invasivo. I pazienti e i loro team sanitari dovrebbero considerare i fattori che riguardano i rischi e i benefici per tutta la vita associati sia al tipo di valvola utilizzata (meccanica o bioprotesi) che alla procedura stessa (transcatetere o chirurgico).
La gestione del rigurgito (leak) della valvola è migliorata grazie a opzioni di trattamento più durature e a minori rischi relative procedurali per riparare o sostituire la valvola coinvolta. Questo è promettente perché un intervento precoce può offrire sollievo dai sintomi e potenziale prevenzione delle conseguenze irreversibili di un eccessivo volume di sangue nel ventricolo sinistro.
La valutazione, la gestione e la tempistica richiedono team specializzati
Il comitato di scrittura osserva che la tempistica ottimale dell’intervento per i problemi di stenosi o rigurgito dipende dalla gravità della condizione della valvola, nonché dalla sicurezza e dall’efficacia a lungo termine delle opzioni di trattamento. Con l’evolversi dei dati di ricerca clinica in corso, la tempistica raccomandata degli interventi si sposterà all’inizio del corso di malattia per alcuni pazienti.
Inoltre, la commissione osserva che ci sono limitazioni nella ricerca utilizzata per alcune aree della linea guida a causa del piccolo numero di pazienti con tipi specifici di malattie cardiache valvolari. Sono raccomandati studi più specifici focalizzati su ogni fase del processo della malattia. I pazienti affetti da grave malattia cardiaca valvolare e che sono presi in considerazione per la riparazione o la sostituzione delle valvole devono essere valutati da un team specializzato che lavora presso un centro valvolare primario o completo.
Un centro valvolare completo (livello I) ha le risorse e le capacità per eseguire una gamma completa di procedure di valvole interventistiche e chirurgiche. Un centro valvolare primario (livello II) può eseguire TAVI e procedure chirurgiche più limitate.
Dispositivi con profilo di sicurezza ed efficacia in costante aumento
«Gli studi clinici nell’ultimo decennio hanno aumentato la consapevolezza della prevalenza e dell’importanza delle malattie cardiache valvolari nel contribuire all’eccesso di mortalità, alla morbilità e a una ridotta qualità della vita, in particolare nelle persone anziane» affermato Otto.
«Allo stesso tempo» prosegue «studi clinici hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia di nuovi approcci meno invasivi per il trattamento della disfunzione della valvola cardiaca. L’integrazione di questa base di prove ampliata, in combinazione con la casistica di clinici esperti, fornirà sia ai cardiologi che ai pazienti le linee guida necessarie per assicurare risultati ottimali».
La nuova linea guida clinica mira a fornire agli operatori sanitari raccomandazioni concise, basate su evidenze e aggiornate per ottimizzare l’assistenza e la gestione dei pazienti con malattie cardiache valvolari. Questa linea guida sostituisce la precedente versione del 2014 e un aggiornamento mirato a partire dal 2017. Nello sviluppo delle raccomandazioni, il comitato di redazione ha utilizzato metodologie basate sulle prove basate su un’ampia revisione dei dati disponibili fino al 1° marzo 2020. Come tutte le linee guida per la pratica clinica ACC/AHA, la revisione si è concentrata su trial, studi, registri, revisioni sistematiche e pareri di esperti.
L’obiettivo del documento in un settore in rapida evoluzione
«Oggi c’è un’esplosione della conoscenza in medicina, che può sopraffare il clinico» commenta Rick A. Nishimura, co-presidente del comitato di scrittura e Judd e Mary Morris Leighton Professor of Cardiovascular Diseases presso la Mayo Clinic di Rochester.
«Ciò è particolarmente vero nell’area delle malattie cardiache valvolari, in cui vengono eseguite e comunicate rapidamente più prove sperimentali, in modo che diventa estremamente difficile per un singolo clinico tenere il passo con trattamenti ottimali per ogni paziente specifico» aggiunge. «Questa linea guida riunisce esperti del settore che esaminano tutti i dati e arrivano a un parere di consenso per il miglior trattamento, delineato nelle raccomandazioni di classe».
«Mentre questa linea guida si concentra sui pazienti con malattia della valvola cardiaca allo stadio finale, la ricerca futura porterà anche a trattamenti per prevenire malattie delle valvole cardiache o interventi anticipati per rallentarne la progressione» conclude Otto.
Riferimenti bibliografici:
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O’Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020 Dec 17. [Epub ahead of print] doi: 10.1161/CIR.0000000000000932.
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