Ictus: trombolisi efficace fino a 9 ore dopo l’esordio nei pazienti con evidenza di penombra ischemica secondo uno studio pubblicato su JAMA Neurology
Un gruppo internazionale di ricercatori ha scoperto dagli studi EXTEND ed EPITHET – i cui risultati cono stati pubblicati online su “JAMA Neurology” – che i pazienti con ictus che si presentavano oltre la finestra di 4,5 ore avevano benefici consistenti dall’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) quando c’era evidenza di penombra ischemica (“mismatch” diffusione/perfusione).
Analisi aggregata degli studi EXTEND ed EPITHET
L’analisi aggregata a livello di singolo paziente dei due studi ha mostrato come le persone che hanno raggiunto la riperfusione con somministrazione endovenosa (IV) di alteplase al follow-up di 24-72 ore abbiano mostrato migliori esiti funzionali a 90 giorni (OR frequente: 7,7 vs i pari senza riperfusione, IC 95% 4,6-12,8).
Questo dato era coerente tra i sottogruppi che si presentavano da 4,5 a 6 ore o da 6 a 9 ore dopo l’insorgenza dei sintomi o dopo un ictus al risveglio, senza evidenza di interazione tra il tempo alla randomizzazione e l’effetto benefico della riperfusione, secondo gli autori dello studio, coordinati da Bruce Campbell, del Royal Melbourne Hospital in Australia.
Anche il rischio di emorragia intracerebrale sintomatica (SICH) non differiva nei tempi successivi al trattamento, poiché i pazienti trattati con alteplase hanno mostrato tassi di incidenza del 5,9% nel gruppo 4,5-6 ore, 7,1% nel gruppo 6-9 ore e 5,5% nel gruppo ictus al risveglio.
«Questo dato fornisce rassicurazione sul fatto che i benefici di alteplase IV potrebbero essere consistenti negli strati di pazienti con penombra ischemica» sostiene il gruppo di Campbell.
«Ulteriori studi verificheranno se la trombolisi IV può portare benefici ai pazienti con mismatch di perfusione fino a 24 ore dopo l’ultima volta in cui si è saputo che stavano bene» osservano gli autori.
Ricerche precedenti alla base dell’ampliamento della finestra terapeutica
Un lavoro precedente aveva suggerito che alteplase IV riduce la disabilità in pazienti dopo ictus ischemico (o con ictus insorgenza al risveglio) 4,5-9 ore dopo l’esordio, selezionati utilizzando il mismatch all’imaging di perfusione. Tali pazienti sono normalmente considerati non idonei alla trombolisi in base alla finestra standard di 4,5 ore.
EXTEND ed EPITHET erano due studi randomizzati eseguiti nel 2001-2018. Il team di Campbell ha incluso i 295 pazienti randomizzati ad alteplase o placebo dopo l’imaging di mismatch perfusorio 4,5-9 ore dopo l’inizio dell’ictus ischemico acuto. Di questi pazienti, 270 avevano riperfusione valutabile.
L’età media era di 76 anni nel gruppo riperfusione e 74 anni nel gruppo senza riperfusione. Gli uomini rappresentavano il 46,2% e il 61,0%, rispettivamente; e il punteggio mediano al basale della National Institutes of Health Stroke Scale erano, rispettivamente, 10 e 12.
Un limite della meta-analisi era che il vero tempo di insorgenza dell’ictus era spesso sconosciuto nei due studi.
Riferimento bibliografico:
Campbell BCV, Ma H, Parsons MW, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Hsu CY, Dewey HM, Butcher KS, Yan B, Desmond PM, Wijeratne T, Curtze S, Barber PA, De Silva DA, Thijs V, Levi CR, Bladin CF, Sharma G, Bivard A, Donnan GA, Davis SM. Association of Reperfusion After Thrombolysis With Clinical Outcome Across the 4.5- to 9-Hours and Wake-Up Stroke Time Window: A Meta-Analysis of the EXTEND and EPITHET Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2020 Nov 2. [Epub ahead of print] doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4123.
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