I test genomici per il tumore del seno sono raccomandati dalle più importanti linee guida internazionali: appello dell’AIOM per la rimborsabilità
Il tumore della mammella è in assoluto il più frequente in Italia. Nel 2020, sono stimati quasi 55mila nuovi casi (54.976), davanti al colon-retto (43.702) e al polmone (40.882). I test genomici, in alcune tipologie di pazienti pari a circa il 10-20% del totale, consentono di prevedere il rischio di recidiva e, quindi, di escludere la chemioterapia in aggiunta all’ormonoterapia, evitando inutili tossicità. Ma, ad oggi, solo la Lombardia e la Provincia Autonoma di Bolzano ne hanno approvato la rimborsabilità, pur trattandosi di una tematica dibattuta a livello regionale, come dimostrano le mozioni a favore della gratuità presentate nei Consigli regionali di Toscana, Sardegna, Emilia-Romagna e Lazio. Per questo l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) promuove un tour di incontri virtuali in 8 Regioni, per sensibilizzare oncologi e Istituzioni locali su questa pratica.
“Precisione è la parola chiave in oncologia – afferma Saverio Cinieri, Presidente eletto AIOM e Direttore Oncologia Medica e Breast Unit dell’Ospedale ‘Perrino’ di Brindisi -. Oggi abbiamo l’opportunità di individuare la terapia più adeguata per ogni paziente, sfruttando specifiche alterazioni dei geni o proteine riscontrate nel singolo tumore, che diventano il bersaglio di una terapia individualizzata. Perché il paziente possa ricevere un trattamento di precisione, sono necessarie una diagnosi accurata e una definizione del profilo molecolare della malattia con test specifici. In questo senso, i test genomici sono in grado di supportare l’oncologo nella personalizzazione delle terapie in alcune tipologie di pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale. I test genomici valutano gruppi di geni espressi in uno specifico tessuto, studiandone le funzioni e le modalità con cui interagiscono tra loro. Forniscono, cioè, il profilo molecolare personalizzato di un tumore. La genomica applicata al cancro della mammella permette di caratterizzare ancor meglio il tessuto tumorale e di prevedere la probabilità di recidiva dopo l’intervento chirurgico e la risposta alle terapie”. “La forte diminuzione dell’utilizzo improprio della chemioterapia – continua il prof. Cinieri – può tradursi, da un lato, in un beneficio clinico per le pazienti che non vengono più esposte a un eccesso di trattamento e al relativo rischio di tossicità immediate e tardive, dall’altro in un impatto favorevole sulla spesa sanitaria, che rappresenta un elemento fondamentale, con cui anche i clinici devono confrontarsi”. “Inoltre, in questa fase di emergenza sanitaria dovuta al Covid-19, risparmiare alle pazienti la chemioterapia significa anche evitare loro viaggi da casa all’ospedale per le cure – sottolinea Giordano Beretta, Presidente nazionale AIOM -. L’obiettivo del Tour promosso da AIOM, che partirà da dicembre, è promuovere cultura sul ruolo dei test genomici nella gestione del carcinoma mammario fra gli oncologi medici per far conoscere maggiormente ed estendere questa pratica in tutte le Regioni. Il modello adottato in Lombardia rappresenta un esempio da seguire”.
“Negli ultimi anni, sono stati compiuti importanti progressi nel trattamento di questa neoplasia – spiega Lucia Del Mastro, membro Direttivo Nazionale AIOM e Responsabile Breast Unit dell’IRCCS Ospedale Policlinico San Martino di Genova -. Nel 2020, in Italia, si stima un calo della mortalità del 6% rispetto al 2015 e l’87% delle pazienti è vivo a 5 anni dalla diagnosi. Il merito è da ricondurre a terapie sempre più efficaci e ai programmi di screening. Va però considerato che la recidiva del tumore al seno può verificarsi fino ad oltre 20 anni dalla diagnosi iniziale, soprattutto nelle donne con carcinoma positivo ai recettori ormonali. Il trattamento chemioterapico adiuvante, eseguito cioè dopo la chirurgia, riduce il rischio di recidiva, e la decisione circa l’opportunità o meno di effettuarlo è tradizionalmente basata sulle caratteristiche della paziente e del tumore. Mentre per i carcinomi mammari che esprimono la proteina HER2 e in quelli triplo-negativi, che non presentano nessuno dei recettori (estrogeni, progesterone, HER2) utilizzati come bersaglio nelle terapie disponibili, la chemioterapia adiuvante è spesso indispensabile e il beneficio è evidente, nei tumori che esprimono i recettori estrogenici ma non la proteina HER2 (ER+/HER2-), invece, il vantaggio dell’aggiunta della chemioterapia adiuvante alla terapia ormonale è in alcuni casi controverso”. “La maggior parte delle donne con carcinoma della mammella – continua la prof.ssa Del Mastro – presenta una malattia in fase iniziale, senza coinvolgimento o minimo coinvolgimento dei linfonodi ascellari, che esprime proprio i recettori estrogenici ma non la proteina HER2. In questi casi, dopo la chirurgia, la terapia prevede il trattamento ormonale, che può essere associato a chemioterapia nei casi ritenuti a maggior rischio di recidiva. I test genomici sono uno strumento estremamente importante per decidere in quali di queste pazienti è necessario aggiungere la chemioterapia”.
“Secondo le nostre stime, la popolazione da sottoporre ai test genomici in Lombardia è di circa 1.500 casi all’anno con malattia luminale precoce che sarebbero candidati a chemio-ormonoterapia adiuvante, un’ipotesi che consente al Servizio Sanitario Regionale di risparmiare la somministrazione di oltre 1.000 chemioterapie all’anno, pari a circa quattro trattamenti evitati ogni cinque test genomici eseguiti – sottolinea Carlo Tondini, Direttore Oncologia Medica Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo -. Nel 2018, quattro aziende ospedaliere lombarde (ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ASST Ospedali Civili di Brescia, Ospedale Fatebenefratelli di Milano e ASST Lariana di Como) hanno condotto uno studio prospettico, BONDX, su 400 pazienti con carcinoma invasivo della mammella ER+/HER2-, in stadio iniziale e presentazione clinica a rischio intermedio. In queste pazienti, il clinico ha proposto il trattamento combinato chemio-endocrino a una paziente su quattro e solo ormonoterapia a tre donne su quattro. Lo studio ha dimostrato che nel 50% dei casi a cui era stata prescritta inizialmente la chemioterapia secondo la pratica clinica tradizionale, il Recurrence Score ottenuto con il test genomico è risultato basso, permettendo perciò di proporre solo l’ormonoterapia, con un cambiamento della scelta di cura. I dati dello studio BONDX confermano che l’adozione dei test genomici comporta evidenti benefici clinici, migliora la qualità di vita delle pazienti e permette un risparmio economico per il sistema sanitario”.
“I test genomici sono raccomandati dalle più importanti linee guida internazionali come quelle della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO), della Società Americana di Oncologia Clinica (ASCO) e della St. Gallen International Breast Cancer Conference – conclude Saverio Cinieri -. In Paesi europei, quali Gran Bretagna, Germania, Irlanda, Spagna, Grecia e Francia, il loro impiego è ampiamente diffuso. Inoltre, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari (AGENAS), a maggio 2019, ha completato un’analisi dei dati della letteratura e pubblicato un report preliminare con i risultati, rilevando che l’uso dei test genomici nelle pazienti con tumore alla mammella in stadio precoce consente di identificare le pazienti che potrebbero evitare la chemioterapia e che il mancato rimborso genera un problema di accessibilità. La Lombardia ha deciso di fornire l’esame da luglio 2019 gratuitamente anche a chi viene da altre Regioni. In quest’ultimo caso, serve una preventiva autorizzazione all’esecuzione del test da parte delle ASL di residenza, a cui segue la richiesta di rimborso della Regione Lombardia. È evidente il rischio di fenomeni di migrazione sanitaria verso il Nord. Auspichiamo, quindi, che i test siano quanto prima rimborsabili su tutto il territorio”.