Pazienti Covid: nessun rischio da ACE-inibitori e sartani


Nessun pericolo da ACE-inibitori e sartani nei pazienti con complicazioni cardiache ricoverati con Covid-19  secondo un nuovo studio presentato all’ESC 2020

Nessun pericolo da ACE-inibitori e sartani nei pazienti con complicazioni cardiache ricoverati con Covid-19  secondo un nuovo studio presentato all'ESC 2020

I pazienti cardiaci ricoverati con COVID-19 possono tranquillamente continuare ad assumere inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB).

In altre parole, i pazienti ospedalizzati con COVID-19 che continuano ad assumere ACE-inibitori e ARB prescritti in precedenza non sono ad un aumentato rischio di morte o di rimanere in ospedale rispetto ai pazienti che smettono di assumere gli inibitori del sistema renina-angiotensin-aldosterone (RAAS).

È quanto emerso dai risultati dello studio controllato randomizzato BRACE CORONA, presentato in una sessione Hot Line al Congresso ESC 2020.

BRACE CORONA fornisce alcune delle prime prove contemporanee e di alta qualità per guidare la cura dei pazienti con COVID-19, dicono i ricercatori.

Renato Lopes, del Duke Clinical Research Institute di Durham, che ha presentato i risultati dello studio BRACE CORONA, ha detto che «poiché i nostri dati indicano che non vi è alcun beneficio clinico dalla sospensione di questi farmaci in pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19 da lieve a moderata, dovrebbero generalmente essere continuati nei pazienti con tale indicazione».

I timori del sistema RAAS nella pandemia del Covid-19
Gli ACE-inibitori e gli ARB sono comunemente assunti dai pazienti cardiaci per ridurre la pressione arteriosa e trattare l’insufficienza cardiaca. Ci sono però prove osservazionali contrastanti sul potenziale impatto clinico degli ACE-inibitori e degli ARB sui pazienti con COVID-19.  Indagini precliniche selezionate hanno sollevato preoccupazioni circa la loro sicurezza nei pazienti con COVID-19. Dati preliminari peraltro ipotizzano che gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) potrebbero portare beneficio ai pazienti con COVID-19 diminuendo i danni polmonari acuti e prevenendo l’infiammazione polmonare mediata dall’angiotensina-II.

In particolare, all’inizio della pandemia c’era stata una diffusa preoccupazione circa l’uso di ACE-inibitori e ARB nell’impostazione di COVID-19 perché SAR-CoV-2, il virus che causa la malattia, interagisce con il sistema renin-angiotensin-aldosterone legandosi a ACE2, un enzima espresso nei polmoni e in altri tessuti. La preoccupazione era che l’uso di inibitori ACE e ARB avrebbe aumentato l’espressione di ACE2 nel tratto respiratorio, portando non solo ad un aumento del rischio di infezione, ma anche ad un aumento del rischio di complicanze o morte tra i pazienti infetti.
Data l’incertezza, così come l’uso frequente di inibitori ACE e ARB, Lopes ha detto che i dati randomizzati sono stati urgentemente necessari. Con questo in mente, è stato lanciato lo studio multicentrico BRACE CORONA, uno studio di 659 pazienti – progettato e completato entro 5 mesi – che ha testato due strategie nei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19: sospendere il trattamento con ACE-inibitori/ARB per 30 giorni o procedere con uso continuato.

Disegno dello studio
Lo studio BRACE CORONA è uno studio randomizzato di fase 4 che ha testato due strategie: fermare temporaneamente l’ACE-inibitore/ARB per 30 giorni rispetto alla continuazione dell’ACE-inibitori/ARB in pazienti che stavano assumendo questi farmaci in modo cronico e sono stati ricoverati in ospedale con una diagnosi confermata di COVID-19. L’esito principale è stato il numero di giorni in vita e fuori dall’ospedale a 30 giorni.

Fig.1 – Disegno dello studio BRACE CORONA
I pazienti che utilizzavano più di tre farmaci antipertensivi, o sacubitril/valsartan, o che erano emodinamicamente instabili alla presentazione sono stati esclusi dallo studio.
Lo studio ha arruolato 659 pazienti provenienti da 29 siti in Brasile. Tutti i partecipanti stavano usando cronicamente un ACE-inibitore o un ARB e sono stati ricoverati in ospedale con COVID-19. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale per arrestare l’ACE-inibitore/ARB per 30 giorni o continuare l’ACE-inibitore/ARB.

I risultati
Il numero medio di giorni in vita e fuori dall’ospedale è stato di 21,9 giorni per i pazienti che hanno fermato gli ACE-inibitori/ARB e 22,9 giorni per i pazienti che hanno continuato questi farmaci. Il rapporto medio di giorni in vita e fuori dall’ospedale tra i gruppi sospensione e continuazione è stato di 0,95 ( intervallo di confidenza del 95% [CI] 0,90 a 1,01, p-0,09). La differenza media tra i gruppi è stata di -1,1 giorni (95% CI -2,33 a 0,17).

La percentuale di pazienti in vita e fuori dall’ospedale entro la fine di 30 giorni nel gruppo sospensione ACE-inibitore/ARB era del 91,8% contro il 95% nel gruppo continuazione. Un tasso di mortalità simile di 30 giorni è stato visto per i pazienti che hanno continuato e sospeso l’ACE-inibitore/ARB (2,8% contro 2,7%, rispettivamente con un rapporto di rischio di 0,97).

«Per quanto riguarda l’endpoint primario, dunque, non c’è stata alcuna differenza significativa nel numero di giorni di vita/fuori dall’ospedale a 30 giorni tra i pazienti che hanno interrotto il trattamento ACE/ARB e quelli che hanno continuato con la terapia» commenta Lopes.

Fig. 2 – Outcome primario dello studio BRACE CORONA: nessuna differenza tra le due strategie d’uso degli inibitori RAAS.
«Il numero medio di giorni in vita/fuori dall’ospedale per coloro che hanno sospeso e continuato il trattamento è stato rispettivamente di 21,9 e 22,9 (P  – 0,09). In totale, il 91,8% dei pazienti che avevano sospeso l’inibizione RAAS erano vivi e fuori dall’ospedale a 30 giorni rispetto al 95,0% di quelli che hanno continuato con ACE-inibitori/ARB. Non c’è stata differenza nella mortalità tra coloro che hanno smesso o continuato il trattamento (2,8% vs 2,7%, rispettivamente). I risultati sono stati coerenti in più sottogruppi, comprese le persone con e senza obesità» .

Fig.3 – Analoga mortalità a 30 giorni continuando o sospendendo gli inbitori RAAS.
Per quanto riguarda i risultati secondari, Lopes ha detto di non aver osservato alcuna differenza significativa nel rischio di eventi cardiovascolari, così come nessuna differenza nel rischio di progressione della malattia DI COVID-19, come la necessità di intubazione, ventilazione meccanica o farmaci vasoattivi.

Risultati in linea con le raccomandazioni delle società scientifiche
«Si tratta dei primi dati randomizzati che valutano il ruolo della continuazione rispetto all’arresto degli ACE-inibitori e degli ARB nei pazienti con COVID-19» ha osservato Lopes. «Nei pazienti ricoverati in ospedale con COVID-19, la sospensione degli ACE-inibitori e degli ARB per 30 giorni non ha influito sul numero di giorni in vita e fuori dall’ospedale»
Ha aggiunto: «Poiché questi dati indicano che non vi è alcun beneficio clinico dall’interruzione ordinaria di questi farmaci in pazienti ospedalizzati con COVID-19 da lieve a moderata, dovrebbero generalmente essere continuati per quellii pazienti con un’indicazione».

Questi risultati, ha aggiunto, si allineano con le attuali raccomandazioni delle società professionali. Nel mese di marzo, l’American College of Cardiology (ACC), l’American Heart Association (AHA) e la Heart Failure Society of America (HFSA) hanno emesso un avviso in cui si dichiara di non interrompere preventivamente gli antagonisti RAAS nei pazienti affetti da CVD sospetti o confermati di avere COVID-19. Il Consiglio per l’ipertensione ESC ha anche raccomandato ai medici e ai pazienti di non interrompere il trattamento a causa dell’infezione da COVID-19.

«Penso che i nostri risultati approvino, con dati affidabili e più definitivi, ciò che le società hanno raccomandato, che è fondamentalmente che non si dovrebbe fermare la somministrazione di ACE-inibitori o ARB» ha detto Lopes. «Questa era stata la raccomandazione basata su dati osservazionali e ciò che le società hanno esortato era un consenso degli esperti; penso che BRACE CORONA ora dia prove affidabili e randomizzate a sostegno di tale raccomandazione».

Osservazioni sull’impostazione dello studio
I pazienti inclusi in BRACE CORONA erano relativamente giovani, con età media di 56 anni, anche se i due gruppi di studio erano ben abbinati in termini di caratteristiche di base. Circa il 40% dei partecipanti allo studio erano donne. Lopes ha osservato che il 52% dei pazienti era considerato obeso (media BMI 31 kg/m2). In termini di uso di farmaci, gli ARB erano più comunemente prescritti per i pazienti, tutti con ipertensione, con solo il 15% dei pazienti trattati con inibitori ACE. La durata media dell’uso di ACE/ARB è stata di 5 anni.

Dopo la presentazione, Gianfranco Parati, dell’Università di Milano-Bicocca/Ospedale San Luca), ha detto che la prova è una gradita aggiunta, congratulandosi con i ricercatori per aver condotto la sperimentazione randomizzata durante il culmine della pandemia. Parati ha anche osservato che lo studio includeva pazienti giovani con solo COVID-19 da lieve a moderato – i pazienti con malattia grave sono stati esclusi da BRACE CORONA – e ha detto che l’endpoint primario potrebbe essere troppo breve per determinare un effetto di mortalità definitivo dell’arresto/trattamento continuo. I tassi di mortalità erano molto bassi nello studio, con solo nove morti in ogni braccio.

Ciò nonostante, lo studio sembrava suggerire un vantaggio con il trattamento continuo dato che il 95% dei pazienti era vivo e fuori dall’ospedale a 30 giorni. Per questo motivo, Parati ha detto che sarebbe valsa la pena studiare pazienti più anziani e ad alto rischio con più comorbilità per vedere se il beneficio del trattamento continuo è più pronunciato.

«Questo è uno studio importante a causa del suo disegno randomizzato, ma probabilmente non ci sta dicendo l’ultima parola perché potrebbe essere difficile da tradurre nella pratica quotidiana» quando si prende in considerazione l’età dei singoli pazienti e la relativa salute generale, ha detto.