Diuretici dell’ansa riducono il rischio di nuovo ricovero per scompenso cardiaco ma sono sottoprescritti secondo una nuova analisi di registro
Non sono stati eseguiti molti studi clinici sui diuretici dell’ansa allo scopo di mantenere i pazienti stabili dopo la dimissione da un ricovero per insufficienza cardiaca (HF). Di conseguenza, raccomandazioni di linee guida certe sulla materia sono scarse. Ma una nuova analisi di registro, pubblicata sul “Journal of the American College of Cardiology”, affronta tale lacuna sulla base di prove, suggerendo che una prescrizione alla dimissione di diuretici in tali pazienti riduce il rischio di riospedalizzazione precoce, non soltanto di sintomi ricorrenti.
Nello studio limitato a pazienti ricoverati in ospedale per HF senza precedente esposizione a diuretici, la mortalità a 30 giorni è diminuita del 27% e la riammissione per HF del 21% per i pazienti dimessi con tale prescrizione, rispetto ai soggetti senza prescrizione di diuretici dell’ansa.
Entrambi i benefici clinici, che erano indipendenti dal fatto che le frazioni d’eiezione fossero ridotte o conservate, sono scomparsi entro il follow-up a 60 giorni.
«L’associazione tra una prescrizione di un diuretico dell’ansa e risultati migliorati a 30 giorni è diventata più debole e ha perso significato dopo i primi 30 giorni» scrivono gli autori, guidati dall’autore senior Ali Ahmed, del Washington DC Veterans Affairs Medical Center, e dall’autore principale Charles Faselis, dello stesso centro.
Questo può essere perché «i pazienti ai quali non sono stati prescritti diuretici dell’ansa probabilmente sono diventati sintomatici dopo i primi 30 giorni e sono stati avviati al trattamento con questi farmaci, fatto che ci si aspetta attenui le differenze tra i gruppi» proseguono Ahmed e colleghi.
Analisi basata su una coorte del registro OPTIMIZE-HF
L’analisi, basata su una coorte del registro OPTIMIZE-HF, «è la prima a studiare l’associazione tra prescrizione di diuretici dell’ansa ed esiti in pazienti ospedalizzati per HF che non stavano assumendo questi farmaci prima del ricovero ospedaliero» dichiarano Ahmed e coautori.
Quasi il 40% di tali pazienti non era stato precedentemente trattati con diuretici dell’ansa e circa un quarto di questi non sono stati poi dimessi su un diuretico dell’ansa.
I 7.936 pazienti dello studio che non erano stati in terapia con diuretici dell’ansa, prima del loro ricovero e sopravvissero per essere dimessi furono prelevati dal registro OPTIMIZE-HF, che rappresentava 249 centri in tutti gli Stati Uniti.
Circa il 70% aveva lasciato l’ospedale con una prescrizione di diuretici dell’ansa e agli altri non sono stati prescritti né diuretici dell’ansa né tiazidici. Sono state create due coorti abbinate per propensione basate su 74 caratteristiche di base, ognuna con 2191 pazienti. I pazienti avevano una media di 78 anni in età e il 54% erano donne.
Nell’analisi per sottogruppi, i rantoli polmonari e l’edema alle estremità inferiori al momento del ricovero ospedaliero hanno predetto individualmente un beneficio significativo per il composito di decesso a 30 giorni o di riammissione per HF; i valori di interazione P erano fortemente significativi.
In teoria, Ahmed osserva che «si potrebbe essere tentati di stratificare il rischio sulla base di rantoli ed edema» per identificare i pazienti che potrebbero più beneficiare di una prescrizione di diuretici dell’ansa.
Anche se la strategia potrebbe essere «meccanicamente plausibile», l’analisi per sottogruppi non è statisticamente abbastanza robusta per supportarla.
Commenti favorevoli
Un editoriale di commento osserva che lo studio attuale «rafforza le prove osservazionali sui diuretici e sfida l’aspettativa che le sperimentazioni controllate con placebo dovrebbero essere la base per tutte le raccomandazioni».
L’analisi inoltre «ispira il riesame delle raccomandazioni per i diuretici nell’HF» possibilmente giustificando un passo avanti nel loro livello di prova da C a B nelle linee guida nordamericane, propongono Zachary L. Cox e Lynne Warner Stevenson, entrambi dalla Vanderbilt University di Nashville.
«Questo studio potrebbe anche aumentare il razionale per i diuretici al di là del semplice sollievo dei sintomi come beneficio atteso» scrivono. «Tuttavia, cosa ancora più importante, questo studio potrebbe dare impulso a una nuova raccomandazione che estende l’uso dei diuretici nell’HF a quei pazienti che hanno una storia recente di ritenzione di liquidi ma sono attualmente ‘stabili’».
Non coinvolto nello studio, G. Michaek Felker della Duke University di Durham, afferma che non è sorprendente che una prescrizione per diuretici del’ansa abbia abbassato il rischio di riammissione per HF perché trattano la congestione, e «la congestione ricorrente porta al riospedalizzazione. Questo è esattamente quello che ci si aspetterebbe».
Ma che una tale prescrizione abbia portato a una riduzione della mortalità a 30 giorni è più sconcertante. Anche se la congestione ricorrente è facilmente associata a risultati più scarsi, «penso che sia sorprendente che si possa apportare un notevole cambiamento nella mortalità in una linea temporale molto breve» ammette.
«Alcuni fattori di confondimento sono sempre impossibili da controllare. È possibile che non ottenere una prescrizione diuretica sia un indicatore per altri tipi di cure non ottimali, e non solo per la cura dell’HF» ipotizza Felker.
Riferimenti bibliografici:
Faselis C, Arundel C, Patel S, et al. Loop Diuretic Prescription and 30-Day Outcomes in Older Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2020;76(6):669-679. doi:10.1016/j.jacc.2020.06.022. leggi
Cox ZL, Stevenson LW. The Weight of Evidence for Diuretics and Parachutes. J Am Coll Cardiol. 2020;76(6):680-683. doi:10.1016/j.jacc.2020.06.044. leggi