Dall’American College of Cardiology arriva una nuova una guida sull’uso degli antidiabetici che riducono il rischio di eventi cardiovascolari
La cura dei pazienti con diabete di tipo 2 si è modificata con l’introduzione di nuovi agenti ipoglicemizzanti che riducono il rischio di eventi cardiovascolari e, per questo motivo, l’American College of Cardiology (ACC) ha pubblicato, sul “Journal of American College of Cardiology”, un nuovo percorso decisionale per guidare i medici nell’uso degli inibitori del cotrasportore 2 sodio-glucosio (SGLT2) e degli agonisti del recettore GLP-1.
Storicamente, gli agenti che abbassano il glucosio non erano il dominio di specialisti cardiovascolari. Ma con diversi studi negli ultimi anni che mostrano come gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 riducono il rischio di gravi eventi cardiovascolari avversi e la progressione della malattia renale diabetica, così come i dati che mostrano come gli inibitori SGLT2 frenano i ricoveri per insufficienza cardiaca, si sono rimescolati alcuni dei ruoli tradizionali per i medici che gestiscono i pazienti con diabete di tipo 2.
L’obiettivo del documento di consenso
«Le cose si sono trasformate da quando i farmaci erano stati inizialmente approvati per abbassare il glucosio fino ad ora, quando molti di loro hanno indicazioni cardiovascolari, per la prevenzione dell’insufficienza cardiaca e la prevenzione della morte cardiovascolare» spiega il co-presidente del comitato di scrittura Brendan Everett, MD del Brigham and Women’s Hospital di Boston.
«Volevamo aiutare i cardiologi a comprendere i benefici e i rischi dei diversi farmaci, come prescriverli e come monitorarli in futuro» aggiunge Everett.
Il co-presidente Sandeep Das, dell’UT Southwestern Medical Center di Dallas, afferma un concetto simile. «Gli effetti sulla glicemia di questi farmaci sono, per me, molto meno importanti dei loro benefici cardiovascolari e renali».
«Noi cardiologi dobbiamo essere a nostro agio nel prescrivere questi farmaci per aiutare i nostri pazienti a raggiungere i loro migliori risultati, anche se questo è un po’ fuori dalla nostra zona di comfort precedente. Vogliamo aiutare le persone a familiarizzare meglio con questi farmaci ed essere più a loro agio nell’usarli come raccomandato da questo percorso decisionale e dagli attuali standard di cura [American Diabetes Association (ADA)]».
I più noti inibitori SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1
Gli inibitori SGLT2 includono empagliflozin, canagliflozin e dapagliflozin che sono stati testati negli studi EMPA-REG OUTCOME, CANVAS/CANVAS-R, DECLARE-TIMI 58, CREDENCE e DAPA-HF. Nell’EMPA-REG OUTCOME, per esempio, empagliflozin ha ridotto il rischio di MACE, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare.
Mentre i risultati MACE variavano nelle prove, tutti gli inibitori SGLT2 hanno ridotto i ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca e hanno avuto un effetto positivo sugli esiti renali.
Gli agonisti del recettore GLP-1 includono lixisenatide, liraglutide, semaglutide orale e sottocute, exenatide e dulaglutide.
Nello studio LEADER, liraglutide ha ridotto il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico, o ictus, così come semaglutide nel SUSTAIN-6 e dulaglutide nel REWIND. Questa classe di farmaci non ha ridotto il rischio di ricoveri per insufficienza cardiaca, ma molti dei farmaci hanno avuto un effetto positivo sugli esiti renali.
Raccomandazioni per il trattamento
Per il trattamento, gli esperti ACC affermano che se un paziente adulto con diabete di tipo 2 ha una malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), insufficienza cardiaca o malattia renale diabetica o è ad alto rischio per ASCVD, i medici dovrebbero raccomandare di iniziare un inibitore SGLT2 o un agonista del recettore GLP-1 con comprovato beneficio cardiovascolare (oltre a i cambiamenti di stile di vita e ottimizzazione della terapia medica diretta alle linee guida).
Per entrambe le classi di farmaci, il percorso decisionale delinea le dosi raccomandate, le indicazioni, le modifiche alla dose, le controindicazioni, le precauzioni e i potenziali effetti negativi.
Everett afferma che le due classi di farmaci non sono usate in modo intercambiabile, ma piuttosto dovrebbero essere selezionate in base a fattori specifici del paziente e alle comorbilità. Finora, gli inibitori SGLT2 come classe hanno dimostrato un effetto più costante sugli esiti dell’insufficienza cardiaca, nonché sull’endpoint composito dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare.
«Nel caso di un paziente che ha sviluppato un’insufficienza cardiaca o è ad alto rischio di insufficienza cardiaca, i medici dovrebbero probabilmente indirizzarsi verso un inibitore SGLT2 con alcuni importanti avvertimenti» spiega.
«Per esempio, la funzione renale deve essere ragionevole e il paziente non può avere una malattia dell’arteria periferica, che potrebbe potenzialmente metterlo a rischio per gravi complicazioni. Un paziente con malattia cardiovascolare prevalentemente aterosclerotica, che potrebbe anche essere obeso, potrebbe essere un candidato migliore per uno degli agonisti recettori del GLP-1 con benefici cardiovascolari dimostrati, come liraglutide, dulaglutide o semaglutide» specifica.
All’orizzonte ulteriori classi di farmaci dalla doppia indicazione
Una delle sfide per il futuro sarà l’accessibilità, dato che ci sono una serie di classi di farmaci disponibili con comprovato beneficio cardiovascolare nei pazienti con ASCVD, molti dei quali hanno il diabete, sostiene Everett.
Oltre agli inibitori SGLT2 e agli agonisti del recettore GLP-1, altri trattamenti potrebbero includere inibitori pcSK9 o rivaroxaban a basso dosaggio, un inibitore del fattore Xa fattore ora approvato per la prevenzione di eventi cardiovascolari. Inoltre, l’icosapent etile ha recentemente dimostrato di ridurre il rischio di eventi ischemici e mortalità cardiovascolare nel trial REDUCE-IT.