Coronaropatia: i nuovi risultati dello studio ISCHEMIA riscontrano differenze rilevanti tra donne e uomini in termini di gravità e sintomi
I nuovi risultati dello studio ISCHEMIA sulla coronaropatia rivelano differenze rilevanti tra donne e uomini in termini di gravità e sintomi della malattia, con le prime che riferiscono un senso maggiore di dolore al petto rispetto agli uomini, anche se hanno una malattia coronarica (CAD) meno estesa e un minore grado di ischemia.
Questi i risultati di uno studio – comunicato all’American College of Cardiology 2020 Scientific Session (ACC.20)/World Congress of Cardiology (WCC) – che, secondo gli autori, suggeriscono come fattori differenti dalla CAD ostruttiva epicardica possano essere responsabili della gravità dei sintomi femminili.
«Perché le donne hanno più dolore?» è la domanda chiave che si è posta la ricercatrice principale dello studio, Harmony Reynolds, del NYU Langone Medical Center di New York.
Coronaropatia: i possibili motivi della sintomatologia femminile più marcata
«Una spiegazione semplicistica potrebbe essere che le donne si stanno solo lamentando di più, ma non penso sia così» ha detto. «Ritengo invece che questo quadro si adatti bene a un corpus emergente di letteratura che va contro il dogma secondo il quale, per avere più sintomi, occorre che vi sia più placca o un restringimento percentuale maggiore delle arterie o di un maggiore numero di vasi con lesioni aterosclerotiche».
Piuttosto, le ragioni delle differenze nell’onere di angina potrebbero essere correlate alle differenze nel modo in cui il sistema nervoso di donne e uomini sono, per così dire, “collegati”, essendo il genere femminile potenzialmente più sensibile al miocardio a rischio».
«Potrebbe anche essere il risultato della coesistenza di malattia coronarica microvascolare e/o disfunzione endoteliale nelle donne» ha aggiunto. «Altri studi hanno suggerito che lo stress mentale ha maggiori probabilità di innescare l’ischemia nelle donne rispetto agli uomini e che questa forma di ischemia indotta dallo stress mentale non sia correlata alla gravità della malattia».
Un’ulteriore possibilità potrebbe essere la sensibilità al dolore specifica del paziente, un differente organizzazione del segnale elettrico nel miocardio, un diverso input della funzione autonomica o ancora una differente suscettibilità allo stress mentale. In teoria, «potrebbe essere in gioco uno di questi fattori o anche tutti» ha dichiarato Reynolds.
Nel trial ISCHEMIA arruolati pazienti dei due sessi in coorti diverse
È ben noto che le donne hanno una coronaropatia meno grave ed estesa rispetto agli uomini e che in questi ultimi la CAD ostruttiva epicardica è più comune, ha ripreso la cardiologa.
«Lo studio ISCHEMIA ha offerto ai ricercatori un’opportunità unica di studiare le differenze nella gravità dei sintomi, della malattia anatomica e dell’ischemia tra uomini e donne con CAD ostruttiva documentata, riducendo eventuali effetti confondenti che avrebbero potuto derivare dallo studio di una popolazione mista con incluse anche donne senza CAD epicardica» ha ricordato Reynolds.
Nello studio ISCHEMIA, 5.179 pazienti sono stati randomizzati a una strategia di angiografia coronarica invasiva seguita da rivascolarizzazione, se necessario, in aggiunta alla terapia medica ottimale (OMT) o a una strategia conservativa iniziale con sola OMT.
La randomizzazione è stata effettuata prima dell’angiografia e l’angiografia TC coronarica (CTA) in cieco è stata eseguita in circa due terzi della coorte di pazienti arruolati per escludere la malattia principale sinistra pericolosa per la vita (o una malattia ritenuta di gravità comparabile) o per confermare la presenza di CAD.
Significative divergenze nei quadri angiografici e scintigrafici
Delle 2.262 donne e dei 6.256 uomini arruolati nello studio – non tutti sono stati randomizzati all’angiografia invasiva o all’OMT – le donne avevano maggiori probabilità di avere una CAD non ostruttiva (definita come stenosi inferiore al 50% in tutti i vasi alla CTA) rispetto agli uomini (34% vs 11%; P <0,001).
Allo stesso modo, la frequenza di stenosi di almeno il 50% era inferiore nelle donne rispetto agli uomini in ogni vaso. Pertanto, le donne avevano maggiori probabilità di essere escluse dalla randomizzazione rispetto agli uomini.
Nella coorte randomizzata di 1.168 donne e 4.011 uomini, le donne avevano più probabilità rispetto agli uomini di avere un’ischemia meno grave, come documentato dall’imaging con stress test, una differenza guidata dal sottogruppo di pazienti sottoposti a imaging nucleare da stress nucleare.
Rispetto agli uomini, le donne avevano meno probabilità di mostrare ischemia grave, più probabilità di mostrare evidenza di ischemia moderata e più probabilità di avere ischemia da lieve a nulla. La gravità dell’ischemia determinata mediante ecocardiografia da stress o test di tolleranza all’esercizio non ha mostrato differenze nella gravità dell’ischemia tra maschi e femmine.
Pur avendo un CAD meno esteso alla CTA rispetto agli uomini, nonché un’ischemia meno grave all’imaging da stress, le donne avevano punteggi significativamente più bassi sulla scala della frequenza dell’angina al Seattle Angina Questionnaire, un reperto che suggerisce un maggiore carico di angina.
Rispetto al 37% degli uomini, solo il 27% delle donne ha dichiarato di essere libera dall’angina nell’ultimo mese (P <0,001). All’analisi multivariata, il genere femminile è risultato associato a una maggiore frequenza di angina (OR: 1,41; IC al 95% 1,13-1,76).
Considerazioni cliniche per un approccio cardiologico di genere
«Ciò che rende unica questa analisi dello studio ISCHEMIA è che abbiamo richiesto quadri di malattia severi» ha affermato Reynolds. L’idea era che, selezionando persone con patologia più grave peggiore, si sarebbe visto se c’erano ancora differenze tra i due sessi, come effettivamente è stato.
«Le donne avevano maggiori probabilità di avere una malattia a vaso singolo, meno probabilità di avere una malattia dei tre vasi e avevano in media un’ischemia un po’ meno estesa: eppure le donne presentavano più sintomi anginosi». In questa discontinuità risiede l’interesse dello studio, ha sostenuto Reynolds.
In termini di risultati, ha affermato che uno degli obiettivi dello studio ISCHEMIA era determinare ciò che faceva sentire meglio i pazienti. Nel trial, la strategia invasiva in aggiunta all’OMT non ha impedito i principali eventi cardiovascolari, ma la rivascolarizzazione coronarica con intervento coronarico percutaneo o by-pass aortocoronarico ha migliorato i sintomi dell’angina rispetto alla sola OMT.
«Quando si tratta di far sentire meglio le persone, se le donne hanno un carico maggiore di sintomi, dobbiamo essere attenti a questo aspetto e assicurarci che stiamo dando loro un trattamento sufficiente per aiutarli con i loro disturbi» ha sottolineato la specialista.
«Dobbiamo essere preparati all’idea che ciò potrebbe richiedere una terapia medica più intensa e cambiamenti nello stile di vita rispetto a quanto potrebbe essere prescritto a un uomo in ragione di un diverso punto di partenza».