I risultati principali di MAPLE-HCM avevano già mostrato che aficamten, somministrato da solo, migliorava la capacità di esercizio più di metoprololo nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva sintomatica
I risultati principali di MAPLE-HCM avevano già mostrato che aficamten, somministrato da solo, migliorava la capacità di esercizio più di metoprololo nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva sintomatica. All’ESC Congress 2026 i ricercatori hanno affrontato una questione più vicina alla scelta quotidiana del trattamento: il risultato cambia se il paziente assumeva già un beta-bloccante prima di entrare nello studio? L’analisi è stata pubblicata contemporaneamente su JACC: Heart Failure.
Perché conta la terapia assunta in precedenza
I beta-bloccanti sono da tempo utilizzati per controllare i sintomi della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Aficamten interviene invece più direttamente sull’eccessiva contrattilità del muscolo cardiaco, inibendo la miosina. Il confronto tra le due strategie solleva quindi due domande diverse: come si comporta aficamten in una persona che non assume un beta-bloccante e che cosa accade in chi ne assumeva già uno prima della randomizzazione?
MAPLE-HCM era uno studio di fase III, randomizzato e in doppio cieco. Ha assegnato 175 pazienti ad aficamten, alla dose giornaliera di 5–20 mg, oppure a metoprololo, alla dose di 50–200 mg, entrambi come monoterapia. I pazienti che assumevano una terapia standard prima dello studio l’hanno sospesa secondo il protocollo prima della randomizzazione. L’endpoint principale era la variazione del consumo massimo di ossigeno durante esercizio, o pVO₂, a 24 settimane.
Nel trial complessivo, pubblicato nel 2025, il pVO₂ era aumentato in media di 1,1 mL/kg/min con aficamten ed era diminuito di 1,2 mL/kg/min con metoprololo: la differenza tra i gruppi era di 2,3 mL/kg/min a favore di aficamten. La presentazione del 2026 è un’analisi successiva per sottogruppi, non un nuovo studio randomizzato.
I risultati nei pazienti già trattati e in quelli non trattati con beta-bloccanti
All’ingresso nello studio, 123 pazienti assumevano un beta-bloccante e 52 non lo assumevano. In quest’ultimo gruppo, 22 persone non avevano ricevuto terapie standard per almeno 12 mesi. Questi sottogruppi non sono tutti indipendenti: i 22 pazienti senza terapie standard sono compresi anche tra i 52 che non assumevano beta-bloccanti.
A 24 settimane, il vantaggio di aficamten rispetto a metoprololo sul pVO₂ è risultato pari a 3,1 mL/kg/min nei pazienti che non assumevano beta-bloccanti all’ingresso e a 1,9 mL/kg/min in quelli che li assumevano già. Entrambi i confronti erano statisticamente significativi. Nel piccolo sottogruppo senza terapie standard da almeno 12 mesi, la differenza a favore di aficamten era di 4,1 mL/kg/min.
La differenza numerica tra i sottogruppi va letta con cautela: il test di interazione non era significativo (p=0,133). Non si può dunque concludere che aficamten funzioni meglio in chi non aveva assunto beta-bloccanti; i dati indicano che il suo vantaggio rispetto a metoprololo è stato osservato indipendentemente dall’uso precedente di questa classe di farmaci.
Secondo l’analisi, il vantaggio di aficamten si è mantenuto anche per altri parametri valutati, tra cui sintomi riferiti dai pazienti, classe funzionale NYHA, gradiente ostruttivo dopo Valsalva e NT-proBNP. Non sono emerse differenze nel profilo di sicurezza di aficamten tra i gruppi definiti dalla terapia assunta prima dello studio.
Che cosa aggiunge MAPLE-HCM 2026
L’analisi amplia la lettura del trial: il beneficio della monoterapia con aficamten rispetto a metoprololo non appare limitato ai pazienti mai trattati con beta-bloccanti né a quelli che li assumevano già. È un’informazione utile quando si discute il possibile posto degli inibitori della miosina nel percorso terapeutico della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Resta però un’analisi post hoc di gruppi relativamente piccoli, soprattutto quello dei pazienti senza terapie standard recenti. Inoltre, lo studio ha confrontato due monoterapie per 24 settimane: non stabilisce quale sequenza terapeutica sia migliore nel lungo periodo né se i risultati siano uguali per tutti i pazienti incontrati nella pratica clinica. La scelta deve continuare a considerare caratteristiche del paziente, sintomi, ostruzione e necessità di monitorare la funzione sistolica durante il trattamento con un inibitore della miosina.
Fonte:
Dominguez F, et al. Efficacy of Aficamten vs Metoprolol According to Pretrial Beta-Blocker Treatment in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Insights From MAPLE-HCM. JACC: Heart Failure, pubblicato online il 29 agosto 2026. Garcia-Pavia P, et al. Aficamten or Metoprolol Monotherapy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine, 2025.