La CPAP resta il cardine del trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA), ma le nuove linee guida ERS/ESRS ne ridisegnano l’impiego in chiave sempre più personalizzata
La CPAP resta il cardine del trattamento dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA), ma le nuove linee guida ERS/ESRS ne ridisegnano l’impiego in chiave sempre più personalizzata. La raccomandazione è forte nei pazienti con eccessiva sonnolenza diurna, mentre diventa condizionale in molti altri sottogruppi. Ancora insufficienti, invece, le evidenze specifiche nelle donne. Le raccomandazioni sono state presentate al congresso ERS 2026 dal prof. Dries Testelmans (Policlinico Universitario, Lovanio, Belgio).
La CPAP (continuous positive airway pressure) è da decenni il trattamento di riferimento dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA): attraverso una pressione positiva continua mantiene pervie le vie aeree superiori durante il sonno. Le linee guida (LG) disponibili ne avevano già consolidato il ruolo.
L’American Academy of Sleep Medicine la raccomanda fortemente nei pazienti con OSA ed eccessiva sonnolenza diurna e ne sostiene l’impiego anche in presenza di ridotta qualità di vita correlata al sonno o ipertensione; le linee guida NICE britanniche la indicano nell’OSA moderata-severa e nelle forme lievi sintomatiche.
Il limite delle precedenti raccomandazioni è che gran parte delle evidenze utilizzate per la loro implementazione ha considerato l’OSA come una condizione relativamente omogenea. In realtà fisiopatologia, sesso, età, sintomi, comorbidità e caratteristiche del disturbo respiratorio notturno possono modificare la risposta alla CPAP. Anche i trial sugli endpoint cardiovascolari presentano criticità: aderenza spesso modesta, popolazioni molto selezionate e scarsa rappresentazione delle donne ne rappresentano i limiti più comuni.
Da qui il razionale delle nuove linee guida ERS: passare dalla domanda “la CPAP funziona?” a “quale paziente trattare e per ottenere quale beneficio?”, formulando raccomandazioni più specifiche per fenotipo, sintomi e comorbidità.
Metodo: domande PICO e sistema GRADE
Le raccomandazioni sono state sviluppate secondo il sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La task force ha formulato una serie di domande PICO, acronimo che identifica Population/Patient, Intervention, Comparator e Outcome: per ciascun gruppo di pazienti, quindi, è stato definito l’intervento da valutare, con cosa confrontarlo e quali esiti clinici considerare. Gli outcome vengono classificati in base alla loro importanza e quelli critici o rilevanti entrano nella valutazione delle evidenze.
GRADE utilizza inoltre due dimensioni indipendenti: la forza della raccomandazione, forte o condizionale, a favore o contro l’intervento, e la certezza dell’evidenza, classificata da alta a molto bassa.
PICO 1 – CPAP nella popolazione generale con OSA
La prima domanda era: CPAP versus nessun trattamento/sham negli adulti con OSA
La task force suggerisce la CPAP rispetto al non trattamento o allo sham: raccomandazione condizionale, con certezza dell’evidenza molto bassa.
In 54 RCT, per oltre 5.000 pazienti, la CPAP ha ridotto di circa 2 punti la Epworth Sleepiness Scale (ESS), con benefici anche su arousal index (numero medio di micro-risvegli cerebrali per ora di sonno., qualità di vita e pressione arteriosa. Gli RCT non hanno invece dimostrato una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari nell’analisi intention-to-treat, mentre gli studi osservazionali hanno mostrato riduzioni di MACE e mortalità.
PICO 1A – OSA con eccessiva sonnolenza diurna
La domanda PICO 1A riguardava gli adulti con OSA ed eccessiva sonnolenza diurna.
In questo sottogruppo la task force raccomanda la CPAP rispetto al non trattamento/sham: raccomandazione forte, con certezza moderata dell’evidenza.
Sono state osservate riduzioni clinicamente significative della sonnolenza e della pressione arteriosa, senza segnali rilevanti di danno. Il beneficio sembra maggiore in presenza di maggiore sonnolenza o pressione elevata al basale e di buona aderenza alla CPAP.
PICO 1B – OSA moderata-severa
La PICO 1B ha valutato la CPAP nei pazienti con OSA moderata-severa.
La task force suggerisce la CPAP rispetto al non trattamento/sham: raccomandazione condizionale, con bassa certezza dell’evidenza.
Il trattamento determina riduzioni piccole-moderate della pressione sistolica, compresa quella notturna, ma non ha mostrato una riduzione significativa di mortalità o eventi cardiovascolari nelle analisi intention-to-treat.
PICO 2 – OSA senza eccessiva sonnolenza diurna
La PICO 2 ha affrontato i pazienti con OSA “non-sleepy”.
In questo caso la task force suggerisce sia la CPAP sia il non trattamento: raccomandazione condizionale, con certezza dell’evidenza molto bassa.
I trial non hanno mostrato riduzioni significative di eventi cardiovascolari, cerebrovascolari o mortalità. La decisione non deve però basarsi unicamente sull’ESS: anche fatigue, russamento, qualità del sonno, comorbidità e severità dell’OSA devono entrare nella scelta condivisa con il paziente.
PICO 3 – Pazienti anziani
La PICO 3 riguardava i pazienti con OSA di età superiore ai 65 anni.
La task force suggerisce la CPAP rispetto al non trattamento/sham: raccomandazione condizionale, con certezza moderata dell’evidenza.
Tre RCT hanno mostrato una riduzione della sonnolenza di circa 2,6 punti all’ESS. Il beneficio sembra soprattutto pertinente ai pazienti sintomatici e motivati, mentre l’elevata eterogeneità degli anziani, in particolare oltre gli 80 anni, rende essenziale il monitoraggio nel tempo.
PICO 4 – Donne con OSA
La PICO 4 è stata dedicata specificamente alle donne, sottorappresentate negli studi precedenti.
La CPAP sembra migliorare sonnolenza soggettiva e qualità di vita, mentre gli effetti su sonnolenza oggettiva, funzione neurocognitiva e insonnia sono inconsistenti. Tuttavia, per insufficienza di evidenze specifiche la task force non ha formulato una raccomandazione in proposito.
La necessità di RCT dedicati alle donne e di un reporting sistematico stratificato per sesso viene quindi indicata tra le principali priorità di ricerca.
PICO 5 – OSA e ipertensione arteriosa
La PICO 5 ha valutato gli adulti con OSA e ipertensione arteriosa.
La task force suggerisce la CPAP rispetto al non trattamento/sham: raccomandazione condizionale, con bassa certezza dell’evidenza.
Le riduzioni della pressione sono generalmente lievi-moderate e sembrano più marcate quando la CPAP viene associata alla terapia antipertensiva, nei pazienti non ben controllati farmacologicamente e nei soggetti più giovani.
PICO 5A – Ipertensione resistente
La PICO 5A ha analizzato separatamente i pazienti con OSA e ipertensione resistente al trattamento.
Anche in questo caso la task force suggerisce la CPAP rispetto al non trattamento/sham: raccomandazione condizionale, con bassa certezza dell’evidenza.
Poiché l’ipertensione resistente si associa a un rischio cardiovascolare particolarmente elevato, anche una riduzione pressoria modesta può risultare clinicamente significativa.
PICO 6 – OSA e fibrillazione atriale
La PICO 6 ha valutato se la CPAP potesse ridurre le recidive di fibrillazione atriale.
La task force suggerisce sia la CPAP sia il non trattamento quando l’obiettivo è ridurre la recidiva di FA: raccomandazione condizionale, con certezza dell’evidenza molto bassa.
Tre RCT, per 132 pazienti, hanno prodotto un odds ratio aggregato di 0,9, senza dimostrare un effetto significativo sulla recidiva.
PICO 7 – OSA e alterato metabolismo glucidico
Infine, la PICO 7 ha valutato i pazienti con OSA e alterato metabolismo glucidico, con l’obiettivo di migliorare la salute glicemica.
La task force suggerisce sia la CPAP sia il non trattamento: raccomandazione condizionale, con certezza dell’evidenza molto bassa.
Gli studi disponibili sono piccoli ed eterogenei e mostrano soltanto una modesta riduzione dell’HOMA-IR, senza benefici convincenti sugli altri endpoint metabolici.
Aderenza e follow-up parte integrante del trattamento
Le linee guida sottolineano l’importanza di educazione strutturata, corretto fitting della maschera, risoluzione precoce dei problemi, follow-up tempestivo e rivalutazione periodica di sintomi e comorbidità.
L’aderenza è un punto cruciale anche nell’interpretazione degli outcome cardiovascolari. Nei grandi trial di prevenzione secondaria l’impiego medio della CPAP è stato spesso intorno alle tre ore per notte.
In un’analisi individual patient data dei principali RCT, il risultato complessivo sui MACE era neutro, mentre nei pazienti che utilizzavano la CPAP almeno quattro ore per notte il rischio risultava inferiore, con hazard ratio di 0,66.
Oltre l’AHI, verso una CPAP “di precisione”
Tra le priorità di ricerca figurano l’identificazione dei fenotipi che traggono maggiore beneficio dalla CPAP, studi specifici nelle donne, l’associazione con strategie di perdita di peso e un maggiore impiego dei patient-reported outcomes (PRO).
Particolare interesse riguarda parametri che vanno oltre il tradizionale apnea-hypopnea index (AHI: indica il numero medio di episodi di apnea e ipopnea che si verificano per ogni ora di sonno) come l’hypoxic burden (il carico complessivo di desaturazione associato agli eventi respiratori notturni, che tiene conto sia dell’entità sia della durata della riduzione dell’ossigenazione) e la risposta della frequenza cardiaca agli eventi respiratori. Analisi recenti suggeriscono che il beneficio cardiovascolare della CPAP possa concentrarsi maggiormente nei fenotipi OSA ad alto rischio identificati attraverso questi marker, anche se saranno necessari studi prospettici di conferma.
Il messaggio per la pratica clinica
Il messaggio complessivo delle nuove linee guida, quindi, è quello di superare una prescrizione uniforme della CPAP: indicazione, obiettivo terapeutico e intensità del trattamento devono essere costruiti sempre più sul profilo del singolo paziente, tenendo insieme sintomi, severità dell’OSA, comorbidità, fenotipo e aderenza.
Bibliografia
Testelmans D. New ERS/ESRS clinical practice guideline for continuous positive airway pressure for the treatment of adult obstructive sleep apnea. Oral presentation, ERS 2026, Barcellona (Spagna)