L’analgesia perioperatoria continua a rappresentare una sfida significativa, principalmente a causa dell’ampia variabilità e dell’incertezza nella risposta dei pazienti
L’analgesia perioperatoria continua a rappresentare una sfida significativa, principalmente a causa dell’ampia variabilità e dell’incertezza nella risposta dei pazienti agli analgesici. Questo è stato sottolineato durante una presentazione all‘incontro annuale del 2024 della Società Canadese di Anestesiologia.
“Come anestesisti, siamo abituati a ottenere una risposta prevedibile,” ha dichiarato Harsha Shanthanna, professore di anestesiologia presso la McMaster University di Hamilton, Ontario. “Ma la natura del dolore perioperatorio è estremamente variabile.”
“I media spesso interpretano l’incapacità di alleviare il dolore come un grande fallimento. Tuttavia, il fatto è che nel campo del dolore, il fallimento non è così sorprendente, perché anche tra gli analgesici noti, i risultati sono estremamente variabili,” ha spiegato Shanthanna. Gli studi indicano che i fattori più costanti nella previsione del dolore postoperatorio includono il dolore preoperatorio, il sesso femminile e la giovane età. Altri fattori, come i disturbi del sonno e i fattori psicologici, non sono costantemente associati all’influenza del dolore postoperatorio o all’uso di oppioidi.
Altri fattori individuali, come il genotipo o il fenotipo, possono modificare la farmacocinetica o la farmacodinamica degli analgesici. Sebbene le informazioni su questo argomento siano limitate, Shanthanna ha citato l’esempio del gene CYP2D6: “Una mutazione o una variazione di questo gene può influenzare significativamente il metabolismo di tramadolo e ossicodone, portando a cambiamenti importanti nella loro farmacocinetica.” Anche le caratteristiche della procedura chirurgica, come l’intensità dell’intervento e il suo impatto sulla respirazione o sul movimento del paziente, possono influenzare la coerenza delle strategie di sollievo dal dolore.
Il panorama chirurgico in evoluzione, con l’introduzione di protocolli di recupero rapido (ERAS) e degli interventi chirurgici in giornata, ha ulteriormente complicato la gestione del dolore, espandendo il ruolo degli anestesisti oltre la gestione del dolore intraoperatorio.
“L’anestesista come medico del dolore acuto perioperatorio sta vivendo una sorta di crisi d’identità,” ha detto Shanthanna. “Siamo limitati a intervenire durante la chirurgia, ma al tempo stesso riconosciamo la necessità di agire anche nel periodo preoperatorio e postoperatorio.”
L’incapacità di ottenere un effetto significativo anche da farmaci attivi contribuisce agli ostacoli nella gestione del dolore perioperatorio, specialmente in considerazione della notevole variabilità nel numero necessario di pazienti da trattare per ottenere un sollievo dal dolore del 50% con una singola dose di analgesico. “Affidarsi a strategie con risposte imprevedibili aggiunge ulteriore complessità alla situazione che affrontiamo clinicamente,” ha osservato Shanthanna.
L’efficacia degli analgesici dipende anche dalla gravità del dolore del paziente. “Se qualcuno riferisce un dolore di 2/10, che si somministri celecoxib, acetaminofene o si faccia un’epidurale, non fa molta differenza; il dolore diminuirà, ma non in modo significativo,” ha detto. “D’altra parte, se un paziente ha una frattura o un altro dolore acuto con un punteggio di 8/10, non si può dare solo celecoxib e aspettarsi che sia efficace.”
Nonostante la variabilità della risposta agli analgesici, una strategia comune—definita da Abdallah et al come approccio “tutto incluso”—consiste nell’usare preventivamente ogni tipo di intervento analgesico per limitare il dolore e l’uso a lungo termine di oppioidi.
Shanthanna ha però avvertito che tre motivazioni importanti dietro questo approccio potrebbero causare più danni che benefici: l’eccessiva enfasi sull’eliminazione totale degli oppioidi, la necessità di soddisfare le richieste di dimissioni nello stesso giorno e i protocolli ERAS senza risorse adeguate e continuità di cure. In questi contesti, gli anestesisti si trovano a dover considerare tutte le strategie possibili in un breve lasso di tempo, senza valutare i benefici o i rischi incrementali delle singole procedure.
Sebbene alcuni medici evitino di somministrare oppioidi durante il periodo chirurgico—spesso per paura di dipendenze—e optino invece per un’anestesia priva di oppioidi, Shanthanna ritiene che l’eliminazione totale degli oppioidi rischi di sottotrattare il dolore postoperatorio e potrebbe non avere alcun impatto sulle prescrizioni dopo la dimissione.
“L’anestesia senza oppioidi dovrebbe essere considerata nel contesto della personalizzazione per il singolo paziente e procedura, e non come approccio universale,” ha affermato.
Sebbene la prescrizione di oppioidi dopo l’intervento possa essere prevedibile per pazienti chirurgici semplici, diventa più complesso con pazienti che sperimentano dolore postoperatorio moderato o severo. “La dose e la quantità di oppioidi prescritti dovrebbero essere modificate sulla base delle informazioni raccolte dai punteggi del dolore e dall’uso di oppioidi in persona, oltre alla storia del dolore pre-ammissione,” ha spiegato.
Oltre agli oppioidi, l’anestesia locale e regionale è altamente efficace nella gestione del dolore perioperatorio. Esistono vantaggi fisiologici legati al blocco afferente prevedibile ed efficace dell’anestesia locoregionale, ma Shanthanna ha sollevato la questione se gli anestesisti stiano facendo troppo con interventi anestetici locali multipli, che stanno diventando sempre più comuni. “Quando eseguiamo sempre più interventi anestetici locali, esiste sempre la possibilità di tossicità da anestetico locale, poiché è un evento stocastico. È sempre possibile e bisogna essere cauti,” ha aggiunto.
Ha inoltre spiegato che, oltre all’uso di modalità non farmacologiche e di analgesia multimodale, è necessaria una terapia guidata con oppioidi e un percorso con personale medico che personalizzi le cure. Secondo Shanthanna, adattando l’approccio e personalizzando la cura, gli anestesisti potranno affrontare alcune delle sfide nella gestione del dolore perioperatorio.
“La cura personalizzata dipende da fattori genetici, preferenze del paziente e risposte fenotipiche. Speriamo di poter cambiare la nostra pratica in modo da influenzare positivamente la gestione del dolore durante e dopo l’intervento per i nostri pazienti.”