Angioplastica con palloncino rivestito di farmaco meno efficace di stent di seconda generazione a rilascio di farmaco per lesioni coronariche non complesse e non trattate in precedenza
I nuovi palloncini rivestiti di farmaco (DCB) non hanno superato il trattamento standard con stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione, rispetto alle attese, in pazienti con lesioni coronariche non complesse e non trattate in precedenza.
Questo il risultato inatteso proveniente da REC-CAGEFREE, il primo trial randomizzato che ha messo a confronto gli outcome clinici nei pazienti sopra indicati, sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI), che è stato presentato durante il congresso annuale della European Society of Cardiology.
Tale studio, suggerisce, pertanto, che gli stent farmacologici di seconda generazione dovrebbero rimanere il trattamento di scelta rispetto all’angioplastica con con palloncino rivestito di farmaci per i pazienti con lesioni coronariche non complesse precedentemente non trattate.
Presupposti e obiettivi dello studio
Ogni anno, milioni di persone in tutto il mondo si sottopongono a PCI. Il trattamento convenzionale della malattia coronarica (CAD) prevede di solito una procedura nota come angioplastica con palloncino, durante la quale un palloncino sgonfio collegato a un catetere viene inserito nell’arteria ristretta. Una volta in posizione, il palloncino viene gonfiato, aprendo il vaso sanguigno ristretto e ripristinando il flusso sanguigno al cuore, seguito dall’inserimento di un DES (stent a rilascio di farmaco) per fornire un’impalcatura immediata e ridurre il rischio a lungo termine di restenosi.
“Sebbene la PCI con DES sia altamente efficace, il 2% dei pazienti subisce una restenosi in-stent ogni anno dopo la procedura”, ha spiegato il dott. Ling Tao (Xijing Hospital, Xi’an, Cina) uno dei ricercatori coinvolti nel trial presentato al congresso”.
“A causa dell’impalcatura metallica lasciata, un DES può distorcere e ingabbiare permanentemente il vaso coronarico dal rimodellamento adattativo, impedendo la pulsatilità del vaso, interferendo con la segnalazione cellulare e la meccanotrasduzione, e promuovendo l’infiammazione cronica.
Questi eventi avversi correlati allo stent hanno alimentato l’interesse per l’adozione di metodi alternativi di somministrazione locale di farmaci senza stent, come l’uso di palloncini rivestiti di farmaci”.
Studi precedenti avevano dimostrato che la strategia dell’angioplastica DCB con l’opzione dello stenting in caso di risultati insoddisfacenti era altrettanto efficace ai DES per la CAD dei piccoli vasi non trattata in precedenza (diametro ≤ 3,0 mm).
Tuttavia, l’efficacia e la sicurezza a lungo termine di questa strategia nelle lesioni coronariche non trattate in precedenza, a prescindere dal diametro dell’arteria coronaria, rimanevano ancora incerte.
Di qui il nuovo studio REC-CAGEFREE I per verificare, in caso di PCI de novo, non complesse e indipendentemente dal diametro del vaso bersaglio, se il ricorso a DCB con stenting di salvataggio non fosse inferiore allo stenting previsto.
Studio REC-CAGEFREE I
Il trial, randomizzato e di non-inferiorità, ha arruolato pazienti che necessitavano del ricorso a PCI e precedentemente non trattati, con CAD non complessa (indipendentemente dal diametro del vaso bersaglio), provenienti da 43 siti dislocati in Cina, al fine di assicurare un’impalcatura immediata e ridurre il rischio a lungo termine di restenosi.
Tra febbraio 2021 e maggio 2022, un totale di 2.272 pazienti (di età pari o superiore a 18 anni) che avevano ottenuto, con successo, una pre-dilatazione del vaso bersaglio, sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a trattamento con angioplastica con palloncino rivestito di paclitaxel con l’opzione di stenting di salvataggio a causa di un risultato insoddisfacente (DCB; 1.133 pazienti), oppure all’impiego di uno stent di seconda generazione, a puntone sottile, a eluizione di sirolimus (DES; 1.139 pazienti).
L’età media dei pazienti era di 61 anni, il 69% di questi di sesso maschile; il 27% era affetto da diabete, mentre il 6% era insulino-dipendente.
In totale, circa il 9% (106/1.133) dei pazienti ha dovuto subire un intervento con DES di salvataggio dopo un’angioplastica DCB insoddisfacente.
Condizione di non inferiorità non soddisfatta per l’endpoint primario
L’endpoint primario del tasso combinato a 2 anni di morte cardiaca, infarto miocardico del vaso bersaglio e rivascolarizzazione della lesione target clinicamente e fisiologicamente indicata (Device oriented Composite Endpoint [DoCE]) è stato del 6,4% (72 pazienti) per il DCB e del 3,4% (38 pazienti) per il DES, con una differenza di rischio assoluto del 3,04%. (superiore alla soglia prespecificata del 2,68% per soddisfare la condizione di inferiorità). Ciò è stato dovuto principalmente a tassi più elevati di rivascolarizzazione della lesione target clinicamente e fisiologicamente indicata con i DCB (3,1% vs 1,2%, differenza: 1,9%).
L’analisi per sottogruppi ha documentato l’esistenza di eterogeneità dell’effetto del trattamento in base al diametro dei vasi
Dall’analisi è emerso che, mentre il ricorso a DES rappresentava l’opzione più favorevole nella sottopopolazione di pazienti con patologia dei vasi non piccoli (diametro del dispositivo > 3,0 mm), nella sottopopolazione della patologia dei vasi piccoli (≤ 3 mm), con più di 1.000 pazienti, i risultati sono stati in linea con studi precedenti che avevano dimostrato che DCB e DES avevano tassi simili di DoCE fino ai due anni di follow-up (il valore p per l’interazione tra trattamento (DCB o DES) e il sottogruppo di malattia dei piccoli vasi era pari a 0,02).
Il commento dei ricercatori
Lo studio REC-CAGEFREE, a detta degli autori, è il primo RCT con endpoint clinici potenziati ad analizzato il ricorso a DCB rispetto a DES in pazienti con CAD de novo, indipendentemente dal diametro del vaso bersaglio.
I risultati ottenuti hanno mostrato che il ricorso a DCB con stenting di salvataggio non ha soddisfatto la condizione di non-inferiorità rispetto a quello con i DES previsti in termini di DoCE a 2 anni, suggerendo, pertanto, che l’impianto di DES dovrebbe rimanere la strategia di trattamento preferita per questi pazienti.
I ricercatori hanno concluso affermando che è loro intenzione continuare a seguire questi pazienti per 10 anni per verificare se il tasso di rivascolarizzazione più elevato nel gruppo DCB si traduca in mortalità o infarto del miocardio (MI).
Bibliografia
“REC-CAGEFREE I – Drug-coated balloon angioplasty with rescue stenting versus intended stenting for the treatment of de novo coronary artery lesions: a multicenter, non-inferiority trial” was discussed during Hot Line 11 on Monday 2 September from 13.45 to 14:45 BST in room London.