Le infusioni ripetute di lidocaina per via endovenosa non sembrano offrire un vantaggio analgesico aggiuntivo rispetto al placebo nei pazienti con lombalgia cronica
Le infusioni ripetute di lidocaina per via endovenosa non sembrano offrire un vantaggio analgesico aggiuntivo rispetto al placebo nei pazienti con lombalgia cronica aspecifica e probabili caratteristiche di dolore nociplastico. È quanto emerge da uno studio randomizzato di equivalenza su 84 adulti: a tre mesi la differenza nell’intensità del dolore tra lidocaina e soluzione salina è risultata minima e interamente compresa nei limiti prestabiliti di equivalenza. Un possibile beneficio è invece emerso sulla qualità del sonno.
Quando il dolore lombare non dipende soltanto dai tessuti
La lombalgia cronica aspecifica rappresenta una delle condizioni dolorose più diffuse e difficili da trattare, soprattutto quando non è possibile individuare una singola lesione anatomica in grado di spiegare persistenza e intensità dei sintomi. In una parte dei pazienti assumono particolare importanza i meccanismi nociplastici, nei quali il dolore è associato a un’alterata elaborazione degli stimoli nocicettivi, senza che siano necessariamente presenti un danno tissutale proporzionato o una lesione del sistema somatosensoriale tali da giustificare pienamente il quadro clinico.
È in questo contesto che si è sviluppato l’interesse per la lidocaina endovenosa. Oltre all’impiego tradizionale come anestetico locale e antiaritmico, il farmaco viene utilizzato in alcuni contesti di dolore cronico per i suoi potenziali effetti analgesici ad azione centrale. Le prove a favore di infusioni ripetute nella lombalgia cronica aspecifica con probabile componente nociplastica rimangono tuttavia limitate.
Il trial randomizzato di equivalenza ha cercato quindi di rispondere a una domanda molto concreta: aggiungere infusioni ripetute di lidocaina a un trattamento multimodale produce una riduzione del dolore clinicamente significativa rispetto all’aggiunta di una semplice infusione di soluzione salina?
Lidocaina contro placebo: come è stato condotto lo studio
Lo studio, realizzato presso il Department of Physical Medicine and Rehabilitation dell’NRS Medical College and Hospital, ha coinvolto 84 adulti con lombalgia cronica aspecifica e caratteristiche compatibili con probabile dolore nociplastico. I partecipanti sono stati assegnati in maniera casuale, in parti uguali, a due gruppi.
Nel gruppo sperimentale i pazienti hanno ricevuto lidocaina per via endovenosa, con un bolo iniziale di 1 mg/kg seguito da un’infusione di 4 mg/kg, una volta alla settimana per quattro settimane. Il gruppo di controllo ha ricevuto invece infusioni di soluzione salina come placebo.
Un elemento importante per interpretare i risultati è che nessuno dei due gruppi è rimasto privo di trattamento. Tutti i partecipanti hanno infatti seguito una terapia multimodale di base costituita da amitriptilina ed esercizio aerobico. Il confronto, dunque, non era tra lidocaina e assenza di cure, ma tra due strategie entrambe inserite all’interno di un programma terapeutico attivo: terapia multimodale più lidocaina contro terapia multimodale più placebo.
L’endpoint principale era la differenza tra i gruppi nell’intensità del dolore a tre mesi, misurata mediante Visual Analogue Scale (VAS). Gli autori avevano stabilito in anticipo un margine di equivalenza di ±1,5 punti VAS e utilizzato il metodo statistico dei Two One-Sided Tests (TOST). Tra gli endpoint secondari figuravano la qualità del sonno, valutata con il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), e la disabilità funzionale, misurata mediante Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS).
Dolore: la lidocaina non aggiunge un beneficio clinicamente significativo
Il risultato principale dello studio è particolarmente netto. A tre mesi, la differenza nella VAS tra i due gruppi è stata di appena 0,24 punti, con un intervallo di confidenza al 90% compreso tra −0,33 e 0,81. L’intero intervallo è rimasto all’interno dei margini di equivalenza prestabiliti di ±1,5 punti, consentendo agli autori di confermare statisticamente l’equivalenza terapeutica, con TOST p< 0,001.
In altre parole, per quanto riguarda l’obiettivo principale dello studio, le infusioni ripetute di lidocaina non hanno prodotto una riduzione aggiuntiva clinicamente significativa del dolore rispetto alle infusioni di soluzione salina.
Questo non significa, però, che i pazienti non siano migliorati. Al contrario, l’intensità del dolore è diminuita significativamente nel corso del tempo in entrambi i gruppi. Ciò che non è emerso è una differenza significativa nell’andamento temporale tra lidocaina e placebo: l’interazione gruppo × tempo non era significativa. Il miglioramento osservato, pertanto, non può essere attribuito a uno specifico vantaggio analgesico della lidocaina rispetto alla strategia di controllo.
Il dato assume rilievo clinico proprio perché entrambi i gruppi ricevevano contemporaneamente amitriptilina ed esercizio aerobico. I risultati suggeriscono che, all’interno di questo approccio multimodale, l’aggiunta della lidocaina endovenosa non incrementa in maniera sostanziale il controllo del dolore.
Sonno, funzione e tollerabilità: qualche segnale, ma non cambia il risultato principale
Il quadro diventa più articolato osservando gli endpoint secondari. La qualità del sonno è migliorata maggiormente nel gruppo trattato con lidocaina. La differenza media nella variazione del punteggio PSQI è stata di 1,81 punti, con intervallo di confidenza al 95% da 0,49 a 3,14 e p=0,027.
Si tratta di un segnale interessante, soprattutto considerando la stretta relazione tra dolore cronico e disturbi del sonno. Il risultato, tuttavia, riguarda un outcome secondario e non modifica la conclusione relativa all’endpoint primario: sul controllo del dolore la lidocaina non ha dimostrato un vantaggio aggiuntivo rispetto al placebo.
Anche sul piano funzionale è stata osservata una tendenza numerica favorevole alla lidocaina, ma gli outcome continui relativi alla disabilità non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi. Non è quindi possibile interpretare questa tendenza come prova convincente di una superiore efficacia funzionale del trattamento.
Va inoltre considerato il profilo di tollerabilità. Gli eventi avversi sono risultati più frequenti nei pazienti sottoposti a lidocaina, anche se sono stati descritti come lievi, transitori e autolimitanti. Il bilancio complessivo deve dunque mettere a confronto un’assenza di beneficio analgesico aggiuntivo dimostrato con un’esposizione comunque maggiore a effetti indesiderati e con l’onere organizzativo connesso a infusioni endovenose ripetute.
Prima il trattamento multimodale, non le infusioni di routine
Il messaggio clinico dello studio è chiaro: nei pazienti con lombalgia cronica aspecifica e probabili caratteristiche nociplastiche, quattro infusioni settimanali di lidocaina endovenosa non hanno determinato, a tre mesi, una riduzione del dolore superiore a quella ottenuta con infusioni di soluzione salina quando entrambe erano associate a un trattamento multimodale con amitriptilina ed esercizio aerobico.
Il risultato non dimostra che la lidocaina sia priva di qualsiasi effetto biologico o potenziale utilità in ogni forma di dolore cronico. Indica, più precisamente, che in questa popolazione, con questo schema terapeutico e rispetto a questo comparatore, non è emerso un beneficio analgesico aggiuntivo clinicamente rilevante. È una distinzione importante, che evita di estendere le conclusioni oltre ciò che il trial ha effettivamente valutato.
Il miglioramento della qualità del sonno osservato nel gruppo lidocaina merita ulteriori approfondimenti, così come l’eventuale identificazione di sottogruppi di pazienti che potrebbero rispondere diversamente. Tuttavia, sulla base dell’endpoint principale, i risultati non sostengono l’impiego routinario delle infusioni endovenose ripetute di lidocaina come trattamento aggiuntivo finalizzato alla riduzione del dolore in questa specifica condizione.
La conseguenza pratica è un rafforzamento dell’approccio multimodale alla lombalgia cronica con probabile componente nociplastica: interventi attivi come l’esercizio e terapie farmacologiche ad azione centrale appropriate rimangono il fulcro della gestione, mentre procedure aggiuntive più impegnative dovrebbero essere giustificate da prove solide di un beneficio incrementale. In questo trial, almeno per l’analgesia, quel beneficio non è stato dimostrato.
Intravenous lidocaine does not provide additional pain reduction beyond placebo in probable nociplastic chronic low back pain: a randomized controlled equivalence trial. Pain Medicine, pnag093, https://doi.org/10.1093/pm/pnag093
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