Malattia polmonare da MAC, amikacina liposomiale inalatoria efficace anche nel trattamento di prima linea secondo nuovi studi
Sono stati presentati al congresso ATS 2026 di Orlando (Usa) i risultati dello studio randomizzato ENCORE che suggeriscono come la sospensione inalatoria liposomiale di amikacina (ALIS), aggiunta ad azitromicina ed etambutolo, possa migliorare i sintomi respiratori e la clearance microbiologica nei pazienti con malattia polmonare sostenuta da Mycobacterium avium complex (MAC) non ancora trattati.
Il dato più rilevante emerso dallo studio è che il vantaggio non si limita ai sintomi, ma si accompagna a tassi più elevati di conversione colturale duratura, aprendo la possibilità di estendere l’impiego del farmaco oltre l’attuale indicazione nelle forme refrattarie.
Razionale d’impiego di ALIS e obiettivi studio
La malattia polmonare da MAC rappresenta ancora un ambito clinico con importanti bisogni insoddisfatti. Anche con la terapia raccomandata dalle linee guida, il successo terapeutico si ferma attorno al 60%, e rimangono incertezze sia sul controllo sintomatologico sia sulla capacità di ottenere una conversione colturale duratura.
L’amikacina liposomiale è una formulazione liposomiale inalatoria di amikacina (ALIS) pensata per veicolare l’antibiotico direttamente ai polmoni. Negli Stati Uniti è attualmente approvata, nell’ambito del percorso LPAD, per i pazienti con MAC polmonare che non ottengono colture dell’espettorato negative dopo almeno 6 mesi di terapia multidrug, e la scheda FDA precisa che il suo impiego non è raccomandato nella malattia non refrattaria.
In Europa, l’amikacina liposomiale è autorizzata negli adulti con opzioni terapeutiche limitate e senza fibrosi cistica.
Lo studio ENCORE si è proposto l’obiettivo di capire se il farmaco possa offrire benefici anche in pazienti treatment-naive, cioè non ancora esposti ad antibiotici per questa infezione.
Disegno dello studio
ENCORE è uno studio randomizzato condotto in 22 Paesi su 425 adulti con diagnosi recente di malattia polmonare da MAC, posta entro 6 mesi prima dello screening, e senza terapia antibiotica già iniziata al basale. I partecipanti sono stati randomizzati a 12 mesi di trattamento con azitromicina 250 mg ed etambutolo 15 mg/kg, associati una volta al giorno ad ALIS 590 mg oppure ad un controllo placebo costituito da liposomi vuoti.
L’endpoint primario era rappresentato dal cambiamento del punteggio dei sintomi respiratori ad un mese dalla fine del trattamento; l’endpoint secondario chiave è stato valutato tre mesi dopo la sospensione.
La positività colturale è stata verificata ad ogni visita, e la conversione era definita dall’assenza di crescita di MAC su terreni agar o brodo in tutte le colture di escreato a due visite consecutive, per un totale di otto campioni, criterio particolarmente rigoroso.
Risultati principali
Miglioramento dei sintomi respiratori
Considerando l’endpoint primario, ALIS ha prodotto un miglioramento statisticamente significativo, sebbene quantitativamente moderato, del punteggio dei sintomi respiratori rispetto al placebo.
Dal basale al mese 13, il cambiamento medio è stato di 17,77 punti nel gruppo ALIS vs. 14,66 nel gruppo controllo, con una differenza di 3,11 punti su una scala da 0 a 100 e valore di p pari a 0,0299.
Più della metà dei pazienti trattati con ALIS ha raggiunto la soglia di miglioramento clinicamente importante di 16,67 punti. Tre mesi dopo la fine del trattamento, il vantaggio si è ampliato ulteriormente, raggiungendo 4,8 punti, con p=0,0015.
Conversione colturale duratura
Anche sul piano microbiologico i risultati hanno favorito ALIS in tutti i time point dal secondo al quindicesimo mese. Al mese 15, la conversione colturale duratura è risultata superiore di 28,6 punti percentuali rispetto al placebo: 76,2% vs. 47,6%, con p<0,0001. Questo dato è particolarmente rilevante perché indica non solo una risposta iniziale, ma una maggiore probabilità di mantenere nel tempo la negativizzazione microbiologica dopo la sospensione del trattamento.
Caratteristiche della popolazione
L’età media dei partecipanti era di circa 68 anni e circa l’80% era costituito da donne. Il Nord America rappresentava un quarto della popolazione studiata. Il punteggio dei sintomi respiratori al basale era intorno a 62. Per l’82% dei partecipanti si trattava del primo episodio di infezione polmonare da MAC.
Più della metà era affetta da bronchiectasie e il 13% da asma. Sono stati esclusi i fumatori attivi, pazienti con fibrosi cistica, trapianto polmonare, neoplasia attiva in trattamento e cavità polmonari di almeno 2 cm di diametro. Oltre il 90% dei pazienti in entrambi i gruppi ha completato lo studio.
Sicurezza e tollerabilità
Non sono emersi nuovi o inattesi segnali di sicurezza, e l’incidenza globale degli eventi avversi emesi a seguito del trattamento è risultata simile nei due gruppi. Alcuni eventi, però, sono risultati più frequenti con ALIS, in particolare disfonia, osservata nel 58,7% contro l’8,5% del controllo, e tosse (32,9% vs. 14,6%). L’ototossicità è apparsa sostanzialmente simile tra i gruppi (25,8% vs. 22,6%), mentre il broncospasmo è risultato più comune con ALIS (23% vs 11,8%).
Sono stati osservati, inoltre, cinque casi di polmonite da ipersensibilità nel gruppo ALIS e nessuno nel gruppo controllo; due pazienti hanno richiesto ospedalizzazione e sono guariti dopo trattamento steroideo, mentre gli altri casi sono stati identificati incidentalmente o alla fine della terapia e hanno avuto decorso favorevole.
Implicazioni cliniche
I risultati di ENCORE suggeriscono che l’amikacina liposomiale inalatoria possa avere un ruolo anche nel trattamento iniziale della malattia polmonare da MAC, e non solo nelle forme refrattarie per cui è attualmente indicata.
Il dato più convincente è la combinazione tra beneficio sintomatico e marcato aumento della conversione colturale duratura. Questo potrebbe portare, se i dati verranno recepiti da linee guida e autorità regolatorie, ad un ampliamento dell’impiego del farmaco in una fase più precoce della malattia.
Insmed (azienda produttrice della nuova formulazione di amikacina) ha annunciato che nella seconda metà dell’anno presenterà una supplemental NDA alla FDA e sottoporrà i dati alla PMDA giapponese per sostenere possibili modifiche del label.
Bibliografia
Daley CL “Amikacin liposome inhalation suspension for newly diagnosed mycobacterium avium complex lung disease: Efficacy and safety from a phase 3b study (ENCORE)” ATS 2026.