Negli uomini ad alto rischio clinico di tumore della prostata nei quali la risonanza magnetica (RM) non ha dato una risposta chiara, l’esecuzione della PET/TC con PSMA permette di ridurre in modo significativo il numero di biopsie
Negli uomini ad alto rischio clinico di tumore della prostata nei quali la risonanza magnetica (RM) non ha dato una risposta chiara, l’esecuzione della PET/TC con PSMA permette di ridurre in modo significativo il numero di biopsie prostatiche, senza compromettere le diagnosi di carcinoma prostatico clinicamente significativo. È quanto emerge dai risultati dello studio di fase 3 PRIMARY2, presentati durante una sessione plenaria al 41° Congresso dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) a Londra.
In questo studio, un gruppo di uomini con sospetto clinico di tumore della prostata significativo, ma un risultato dubbio della RM, l’esecuzione della PET/TC con PSMA ha permesso di evitare la biopsia nel 49% dei casi (IC al 95% 44-55; P <0,0001), ha riferito James B. Buteau, del Peter MacCallum Cancer Centre di Melbourne, in Australia.
Questo «è davvero il primo studio clinico randomizzato e controllato che utilizza la PET con PSMA per la diagnosi intraprostatica del cancro alla prostata prima della biopsia», ha affermato l’autore. «L’aggiunta della PET con PSMA alla risonanza magnetica PI-RADS 2 o 3 ad alto rischio clinico ha dimezzato il numero di uomini che necessitano di biopsia, e ciò ha portato a una riduzione delle diagnosi di neoplasie non significative, senza compromettere la diagnosi di tumore alla prostata clinicamente significativo», ha affermato l’autore.
Biopsia prostatica attualmente raccomandata per i casi ad alto rischio
La RM rappresenta una modalità consolidata per l’identificazione precoce del tumore prostatico, ma negli uomini ad alto rischio (per esempio con un’alta densità del PSA), in presenza di risultati dell’esame normali o dubbi, è raccomandata la biopsia prostatica sistematica.
Tuttavia, ha spiegato Buteau, nella maggioranza dei casi la biopsia mostrerà assenza di tumore o un tumore prostatico clinicamente non significativo, per cui in questi pazienti la biopsia potrebbe essere evitata del tutto.
Lo score PRIMARY, validato e riproducibile, permette, invece, di identificare le lesioni prostatiche sospette alla PET con PSMA.
Lo studio PRIMARY2
Lo studio PRIMARY2 (NCT05154162) è un trial accademico randomizzato e controllato, di non inferiorità, condotto in sette centri australiani, che hanno arruolato 660 uomini non sottoposti in precedenza ad alcuna biopsia e senza una storia di carcinoma della prostata, che avevano un valore di PSA inferiore a 20 ng/ml, ma avevano un punteggio PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) pari a 3 oppure un punteggio PI-RADS pari a 2 più almeno un fattore di rischio clinico, come una densità del PSA superiore a 0,1 ng/ml2 o una forte storia famigliare di cancro alla prostata.
I ricercatori hanno assegnato i partecipanti secondo un rapporto 1:1 alla PET/TC con PSMA a livello pelvico o alla biopsia prostatica transperineale sistematica standard con almeno 12 prelievi.
Nel braccio sottoposto alla PET/TC con PSMA, poi, solo gli uomini con score PRIMARY “positivi”, compresi tra 3 e 5, venivano sottoposti alla biopsia mirata, mentre quelli con punteggi negativi (1-2) no.
I due endpoint primari dello studio erano la percentuale di uomini con carcinoma prostatico clinicamente significativo (cioè con un Gleason score 3+4 o superiore con almeno il 10% di pattern 4), con un margine di non inferiorità fra i due bracci fissato al 10%, e la percentuale di uomini che hanno evitato la biopsia.
Le caratteristiche dei pazienti
I partecipanti avevano un’età mediana di 62 anni nel braccio sottoposto a PET/TC con PSMA e 60 anni nel braccio di controllo, un valore mediano di PSA rispettivamente di 5,2 ng/ml e 5,1 ng/ml ed entrambi i bracci presentavano una densità mediana del PSA pari 0,13 ng/ml2.
Nel braccio sperimentale, il 47% dei pazienti aveva uno score PI-RADS pari a 2 e il 53% uno score PI-RADS pari a 3, mentre nel braccio di controllo le percentuali corrispondenti erano pari al 55% e 45%.
Diagnosi di carcinoma prostatico non significativo più che dimezzate
Nel braccio sottoposto alla PET/TC con PSMA, lo score PRIMARY è risultato pari a 1 nel 9,1% dei pazienti, 2 nel 41%, 3 nel 3%, 4 nel 44% e 5 nel 2%. In definitiva, 163 e 166 pazienti sono risultati rispettivamente positivi e negativi, e 158 e 7 sono stati sottoposti a biopsia, rispettivamente.
Un carcinoma prostatico clinicamente significativo è stato riscontrato nel 12% dei pazienti del braccio sottoposto alla PET/TC con PSMA e nel 16% dei controlli; la differenza fra i due bracci rientrava ampiamente nel margine di non inferiorità del 10% (IC al 95% da -8,9% a -1,5%; P = 0,0093).
Inoltre, la PET con PSMA seguita dalla biopsia solo nei pazienti con punteggio PRIMARY positivo ha permesso di ridurre il tasso di diagnosi di carcinoma prostatico non significativo al 14%, rispetto al 32% registrato con la terapia standard (differenza: -18%; P < 0,0001).
Necessarie analisi rigorose di costo-efficacia
Durante la discussione dei risultati, Jochen Walz dell’Institut Paoli-Calmettes di Marsiglia, ha sottolineato come i risultati dello studio PRIMARY2 riflettano le stesse tendenze osservate con il passaggio dalle biopsie sistematiche ai percorsi basati su risonanza magnetica nella diagnosi del carcinoma prostatico. In particolare, ha evidenziato come sia possibile identificare un numero analogo di tumori clinicamente significativi, riducendo al contempo sia il ricorso alle biopsie sia la diagnosi di neoplasie a basso rischio.
Secondo Walz, questi dati rappresentano un solido argomento a favore dell’integrazione di questo approccio nella pratica clinica. Tuttavia, ha richiamato l’attenzione sui costi della PET/TC con PSMA, inferiori a 1000 dollari in Australia (dove è stato condotto lo studio), ma più elevati in Europa e nettamente superiori negli Stati Uniti (oltre 4500 dollari). Da qui la necessità di analisi rigorose di costo-efficacia per definirne l’implementazione, verificando se il beneficio clinico sia sostenibile senza un impatto eccessivo sulle risorse sanitarie.
Buteau ha anticipato che durante il follow-up a lungo termine verranno effettuate proprio analisi di costo-efficacia e si valuterà anche l’impatto dell’approccio basato sulla PET/CT con PSMA sull’ansia del paziente e sulla sua preoccupazione di sviluppare il tumore.
Bibliografia
J. Buteau, et al. Impact of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or non-suspicious findings on multi-parametric MRI (PRIMARY2): a multi-centre, phase III, randomised trial. EAU 2026; abstract GC26-006. leggi