Artrite reumatoide all’esordio, terapia ponte con prednisolone favorisce la sospensione precoce dei glucocorticoidi
I risultati dello studio ARCTIC, pubblicato su ARD e condotto in pazienti con artrite reumatoide (AR) di nuova diagnosi trattati con metotressato (MTX) e un breve schema di terapia ponte con prednisolone orale, hanno mostrato che oltre l’80% dei pazienti dello studio ha sospeso con successo il corticosteroide dopo 7 settimane e quasi il 90% entro 3 mesi, con bassa esposizione cumulativa e buoni tassi di remissione a 2 anni.
Tali risultati suffragano la fattibilità di un impiego breve e controllato dei glucocorticoidi (GC), in linea con le raccomandazioni EULAR.
Razionale e obiettivi studio
I GC orali sono ancora ampiamente usati come terapia ponte all’avvio dei csDMARD nell’AR all’esordio, per ottenere un rapido controllo dei sintomi in attesa dell’effetto pieno di MTX.
Il loro impiego rimane però controverso: le linee guida EULAR raccomandano dosi basse e durata non oltre i 3 mesi, mentre le linee guida ACR 2021 suggeriscono di evitarli del tutto, temendo tossicità e difficoltà di sospensione.
Inoltre, le evidenze disponibili su dosaggio, durata ottimale e capacità reale di determinare la sospensione di cortisone dopo la terapia ponte erano fino ad oggi limitate.
L’obiettivo di questa analisi dello studio ARCTIC è stato quello di verificare, in pazienti con AR di nuova diagnosi inseriti in una strategia treat-to-target, se la maggior parte di questi fosse in grado di ridurre, fino a sospendere, il trattamento con prednisolone dopo un breve schema di terapia ponte, entro la finestra dei 3 mesi suggerita da EULAR.
In secondo luogo, gli autori volevano verificare l’esposizione cumulativa GC nei 2 anni di follow-up, identificare eventuali predittori di sospensione riuscita e confrontare gli outcome e i trattamenti tra chi non riprendeva prednisolone e chi lo utilizzava in modo continuativo.
Disegno dello studio
ARCTIC è un trial norvegese di 24 mesi in pazienti con AR precoce, naïve a DMARD, di età compresa tra 18 e 75 anni, con durata dei sintomi inferiore a 2 anni e criteri classificativi ACR/EULAR 2010 soddisfatti.
I pazienti sono stati randomizzati a trattamento con una strategia “tight control” – con o senza uso sistematico dell’ecografia – ma in entrambi i bracci seguivano lo stesso protocollo terapeutico: metotressato in monoterapia (15 mg/settimana iniziali, poi 20 mg se tollerato) associato a terapia ponte con prednisolone orale.
Lo schema di terapia ponte prevedeva 15 mg/die nella prima settimana, 10 mg nella seconda, 7,5 mg nella terza, 5 mg in quarta e quinta settimana e 2,5 mg in sesta e settima, per arrivare alla sospensione del trattamento.
In caso di recidiva dopo la terapia ponte, il protocollo privilegiava il ricorso alle infiltrazioni intra-articolari di triamcinolone esacetonide, con reintroduzione di prednisolone orale solo a determinati step o se ritenuto clinicamente necessario.
Per l’analisi effettuata nel nuovo studio sono stati inclusi i 227 pazienti che avevano effettivamente iniziato la terapia ponte: pazienti con età media pari a 52 anni, in prevalenza di sesso femminile (62%) e sieropositività agli ACPA (82%), con un punteggio DAS medio pari a 3,47.
L’outcome principale dello studio era rappresentato dalla sospensione “riuscita” del prednisolone, definita come assenza di impiego per almeno 4 mesi consecutivi dopo la fine della terapia ponte, valutata a 2, 3, 6, 12, 20 e 24 mesi.
Risultati principali
Sospensione del trattamento con prednisolone
Già alla visita a 2 mesi, poco dopo la fine della strategia di tapering prevista dal protocollo dello studio, l’84% dei pazienti (191 su 227) aveva sospeso il prednisolone e manteneva l’astensione al trattamento per almeno 4 mesi. A 3 mesi la quota saliva all’89%, e complessivamente il 95% dei pazienti aveva interrotto il farmaco entro i 24 mesi di follow-up.
Solo l’11% dei pazienti ha continuato, quindi, a farne uso in qualche momento oltre il terzo mese, e appena il 5% (11 pazienti) lo ha assunto ad ogni visita per l’intero periodo di studio.
Tra i pazienti che avevano sospeso dopo le 7 settimane di terapia ponte, l’80% non ha più ripreso il trattamento con prednisolone durante i 2 anni di osservazione previsti.
Nel complesso, circa un terzo dei partecipanti allo studio ha utilizzato prednisolone almeno una volta dopo la terapia ponte, ma spesso per periodi brevi.
Esposizione cumulativa e impiego prolungato
I pazienti erano stati istruiti ad eseguire il tapering in 49 giorni. Il numero mediano di giorni di utilizzo di prednisolone nei 24 mesi, includendo la terapia ponte, è stato pari a 55, con un IQR di 48-90 giorni.
Il dosaggio giornaliero alle visite successive oscillava tra 2,5 e 5 mg nei pochi pazienti ancora in terapia.
La dose cumulativa mediana di prednisolone a 24 mesi è risultata pari a 332,5 mg (IQR: 332,5-725 mg), mentre la media era di circa 792 mg.
La maggior parte delle infiltrazioni intra-articolari con triamcinolone è stata eseguita nei primi 3 mesi, con una dose cumulativa equivalente a circa 100 mg di prednisolone, mantenendo quindi contenuta anche l’esposizione steroidea locale.
Un impiego continuativo di prednisolone per almeno 3 mesi nell’arco dei 24 mesi, comprensivi del bridging, è stato osservato nel 22% dei pazienti; escludendo le prime 7 settimane, la percentuale scendeva al 18%.
Outcome clinici a 24 mesi
Nei modelli multivariati non sono emersi predittori solidi di sospensione riuscita; un DAS più alto al basale mostrava solo un’associazione borderline con il maggior rischio di continuare il trattamento con cortisone.
Mettendo a confronto i pazienti che non avevano più utilizzato prednisolone dopo la terapia ponte (circa i due terzi della coorte) con quelli che lo avevano assunto in modo continuo per almeno 3 mesi, le caratteristiche di base erano simili, ma l’andamento clinico divergeva.
A 24 mesi, il gruppo senza prednisolone presentava punteggi di attività di malattia più bassi (DAS, DAS28 e SDAI) e una percentuale nettamente superiore di remissione secondo i criteri Booleani ACR/EULAR 2022. In questi pazienti era anche più frequente il mantenimento del solo MTX in monoterapia e meno frequente il ricorso ai farmaci biologici, con un numero inferiore di cambi di DMARD lungo il follow-up.
Chi aveva avuto bisogno di ricorrere al trattamento prolungato con prednisolone, invece, ha richiesto più spesso un’intensificazione della terapia e il ricorso ai farmaci biologici, suggerendo un decorso di malattia più severo.
Implicazioni cliniche
Lo studio mostra che, in pazienti con AR di nuova diagnosi gestita con la strategia treat-to-target e protocollo di tapering strutturato, la maggior parte dei pazienti può sospendere il prednisolone dopo un breve schema di terapia ponte e rimanere libera da GC nel medio termine.
L’esposizione cumulativa agli steroidi orali e intra-articolari è risultata molto più bassa rispetto a quella riportata in precedenti trial con dosi iniziali e durate di terapia ponte maggiori, senza apparente compromissione del controllo di malattia.
I dati suggeriscono inoltre che il ricorso prolungato al prednisolone identifica soprattutto un sottogruppo di pazienti con malattia più difficile da controllare, che necessita di DMARD più aggressivi, piuttosto che essere semplicemente un effetto di “dipendenza” da cortisone.
In termini pratici, questi risultati rafforzano le raccomandazioni EULAR: una terapia ponte a basso dosaggio, limitata a poche settimane, con stretto monitoraggio e rapido aumento del dosaggio di DMARD sembra non solo fattibile, ma anche associata a buoni tassi di remissione e ad un impiego contenuto di GC nel lungo periodo.
Tra i limiti dello studio rilevati dagli stessi autori si ricorda, in primis, l’assenza di un gruppo di controllo senza terapia ponte o con schemi alternativi di GC, per cui non è stato possibile stabilire il valore aggiunto del prednisolone rispetto al solo MTX iniziale.
Inoltre, i modelli per individuare i predittori di sospensione riuscita hanno mostrato una capacità discriminante modesta, indicando che servono ulteriori studi per identificare meglio i pazienti a rischio di fallimento del tapering di GC.
Nel complesso, però, i dati sostengono l’idea che una terapia ponte breve e ben strutturata con prednisolone sia compatibile con un impiego globale molto contenuto dei GC nell’AR all’esordio.
Bibliografia
Brinkmann GH et al. Successful discontinuation of oral glucocorticoids after short-term bridging therapy in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2026 Jan 30:S0003-4967(26)00003-8. doi: 10.1016/j.ard.2026.01.003. Epub ahead of print. PMID: 41620379.
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