Con adozione di regimi intraoperatori a base di FANS e desametasone, controllo del dolore post-operatorio e meno oppioidi
Un ampio studio di coorte multicentrico condotto presso ospedali della rete Veterans Affairs (VA) suggerisce che i FANS e il desametasone rappresentano componenti chiave della terapia analgesica multimodale (MMA) per ridurre dolore e consumo di oppioidi dopo interventi chirurgici non cardiaci.
In uno studio di coorte condotto in sei ospedali VA e pubblicato su Regional Anesthesia & Pain Medicine, l’impiego intraoperatorio di analgesia multimodale è stato associato a un minore dolore post-operatorio e a una ridotta necessità di oppioidi.
In particolare, i protocolli che includevano farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e desametasone hanno ottenuto risultati migliori rispetto alle combinazioni incentrate sul paracetamolo.
L’MMA è concepita per agire su più vie del dolore, combinando farmaci e tecniche non oppioidi con oppioidi, approccio che si è dimostrato efficace nel migliorare il controllo del dolore e nel limitare l’esposizione agli oppioidi. Nonostante la diffusione crescente di tale strategia e l’attenzione posta da enti regolatori e sistemi di valutazione della qualità, le evidenze comparative sulle combinazioni più efficaci restavano finora limitate. Le raccomandazioni tradizionali prevedevano l’associazione tra paracetamolo e FANS, ma dati più recenti hanno iniziato a mettere in discussione il reale valore aggiunto del paracetamolo in questo contesto.
In conclusione, lo studio evidenzia come FANS e desametasone siano componenti fondamentali di un regime MMA, sollevando al contempo dubbi sull’efficacia del paracetamolo nella gestione del dolore perioperatorio.
Lo studio ha analizzato retrospettivamente un’ampia coorte di adulti sottoposti a chirurgia elettiva non cardiaca con anestesia generale in sei ospedali VA, dal 2017 al 2022.
L’esposizione era definita come somministrazione intraoperatoria di MMA, ossia due o più analgesici/tecniche non oppioidi associati a un oppioide, somministrati dall’intervallo di 6 ore pre-incisione fino al termine dell’intervento.
Il desametasone era considerato parte del regime MMA a dosi pari o superiori a 8 mg, mentre l’anestesia regionale è stata identificata tramite un algoritmo di elaborazione del linguaggio naturale. Per simulare una randomizzazione, i ricercatori hanno utilizzato l’assegnazione dell’anestesista come variabile strumentale, applicando modelli a due stadi (2SLS) per stimare gli effetti causali su (1) massima intensità di dolore riportata dal paziente (scala NRS 0–10) e (2) consumo di oppioidi nelle prime 24 ore (espresso in equivalenti di morfina orale, OME), con stratificazione per setting (ricovero vs. ambulatoriale) e aggiustamento per demografia, comorbidità, tipologia di intervento, durata operatoria ed esposizione perioperatoria a oppioidi.
Su un totale di 23.238 procedure, il 46,1% includeva un regime MMA. Nelle analisi con variabili strumentali, i pazienti ambulatoriali trattati con MMA hanno riportato punteggi medi di dolore post-operatorio inferiori di 1,0 unità NRS rispetto ai pazienti senza MMA (IC 95%: -1,6 a -0,4), mentre nei ricoverati si è osservata una riduzione media di 6,8 OME nelle prime 24 ore (IC 95%: -10,2 a -3,4).
I FANS e il desametasone hanno prodotto le riduzioni maggiori di dolore (entrambi -1,0 NRS; FANS IC 95%: -1,5 a -0,5; desametasone IC 95%: -1,3 a -0,7), mentre i FANS da soli hanno determinato il più marcato risparmio di oppioidi (-22,8 OME; IC 95%: -28,5 a -17,0).
Le combinazioni più efficaci comprendevano FANS + desametasone e FANS + anestesia regionale per la riduzione del fabbisogno di oppioidi nei ricoverati (-29,5 OME [IC 95%: -36,9 a -19,5] e -28,4 OME [IC 95%: -40,1 a -16,8], rispettivamente), e desametasone + FANS per la riduzione del dolore nei ricoverati (-2,0 NRS; IC 95%: -3,0 a -0,9).
Nei pazienti ambulatoriali, la combinazione desametasone + anestesia regionale ha ridotto il dolore di -1,6 NRS (IC 95%: -2,8 a -0,4). Nonostante fosse presente in circa l’80% dei regimi MMA, il paracetamolo ha mostrato benefici incrementali minimi; inoltre, né la lidocaina endovenosa né i gabapentinoidi hanno evidenziato effetti significativi su dolore o consumo di oppioidi.
Le limitazioni dello studio comprendevano: possibili fattori confondenti residui e violazioni delle ipotesi legate all’uso di variabili strumentali, insite nei disegni osservazionali; elevata percentuale di dati mancanti sul dolore post-operatorio nei pazienti ambulatoriali (≈54%), che ha reso necessarie analisi di sensibilità; limitata generalizzabilità dei risultati a una popolazione VA composta prevalentemente da uomini anziani distribuiti in sei centri; mancata rilevazione completa di analgesici assunti prima del ricovero e possibili differenze interospedaliere nella valutazione del dolore e nelle pratiche prescrittive.
«In conclusione, il nostro studio evidenzia che i FANS e il desametasone sono componenti importanti di un regime di analgesia multimodale (MMA), sollevando al contempo preoccupazioni in merito all’efficacia del paracetamolo nella gestione del dolore perioperatorio», hanno concluso gli autori.
Laura A Graham et al., Optimal multimodal analgesia combinations to reduce pain and opioid use following non-cardiac surgery: an instrumental variable analysis Reg Anesth Pain Med. 2025 Jul 17:rapm-2025-106720.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40659442/