Le linee guida GINA 2025 sull’asma, pur mantenendo la struttura delle linee guida precedenti, introducono aggiornamenti di rilievo sia nella diagnosi che nella gestione della malattia
Nel numero di agosto di Lancet Respiratory Medicine si parla delle linee guida GINA 2025 sull’asma, pubblicate a maggio, che pur mantenendo la struttura delle linee guida precedenti, introducono aggiornamenti di rilievo sia nella diagnosi che nella gestione della malattia, con particolare attenzione è rivolta ai bambini sotto i 5 anni, fascia in cui la diagnosi di asma viene ora riconosciuta come possibile e definita da criteri clinici specifici.
Ecco le principali novità riassunte nella news pubblicata sulla rivista.
Terapia negli adulti e negli adolescenti
L’approccio a due percorsi terapeutici è stato confermato. Il percorso 1, raccomandato come preferito, prevede l’impiego di un unico inalatore contenente ICS–formoterolo sia come trattamento di mantenimento che come terapia al bisogno. Questa strategia ha dimostrato di ridurre in maniera significativa il rischio di riacutizzazioni gravi e di accessi in pronto soccorso rispetto ai regimi basati solo sui SABA.
Il percorso 2, considerato meno preferito, prevede un farmaco alternativo associato ad un SABA al bisogno. Questo approccio resta in uso soprattutto nei Paesi a basso tenore di vista, dove l’ICS–formoterolo non è sempre disponibile. Tuttavia, viene sottolineato come l’impiego esclusivo o l’abuso di SABA costituisca un fattore di rischio per scarso controllo dell’asma, riacutizzazioni e mortalità. È stato inoltre ribadito che dosi elevate di ICS dovrebbero essere limitate ad un massimo di 3–6 mesi, mentre i corticosteroidi orali vanno riservati come ultima linea di trattamento.
Diagnosi nei bambini sotto i 5 anni
Una delle principali novità riguarda la possibilità di porre una diagnosi di asma in età prescolare, purché vengano rispettati tre criteri clinici: 1) presenza di episodi ricorrenti di respiro sibilante (o almeno un episodio associato a sintomi tipici dell’asma); 2) assenza di cause alternative plausibili e 3) risposta clinica tempestiva alla terapia (miglioramento rapido dopo SABA o riduzione dei sintomi dopo 2–3 mesi di ICS quotidiano associato a SABA al bisogno).
Se solo uno o due criteri sono soddisfatti, la condizione deve essere considerata come “asma sospetto” e rivalutata nel tempo. Questa novità rappresenta un progresso importante, poiché chiarisce un’area da sempre considerata difficile e incerta nella pratica clinica.
Trattamento nei bambini sotto i 5 anni
Per i bambini con asma persistente lieve (step 2) viene raccomandato l’impiego di un ICS a basso dosaggio quotidiano, con SABA al bisogno come farmaco di soccorso.
Nei bambini con sintomi più rari (step 1), cioè presenti due giorni a settimana o meno e senza episodi gravi in anamnesi, non vi sono al momento prove sufficienti per raccomandare un farmaco di controllo quotidiano: in questi casi si conferma l’impiego del solo SABA al bisogno. Sono tuttavia in corso studi sull’impiego di ICS–formoterolo come terapia al bisogno anche nei bambini piccoli, e questa potrebbe diventare un’opzione utile in futuro.
Gestione delle riacutizzazioni nei bambini piccoli
Nei bambini sotto i 5 anni, le riacutizzazioni devono essere trattate con SABA tramite inalatore predosato a pressione o nebulizzatore, associato a ossigeno se necessario, per mantenere una saturazione di almeno il 94%.
L’aggiornamento 2025 introduce un cambiamento importante: il solfato di magnesio endovenoso è ora raccomandato come opzione precoce alternativa all’ipratropio bromuro, mentre il magnesio nebulizzato non è più consigliato.
Diagnosi in adulti, adolescenti e bambini più grandi
Negli individui di età pari o superiore ai 6 anni, la diagnosi si basa sulla presenza di sintomi tipici e variabili—respiro sibilante, tosse, dispnea o senso di costrizione toracica, spesso peggiorati dall’esercizio—insieme alla dimostrazione della variabilità del flusso espiratorio.
È stato aggiornato il linguaggio diagnostico: non è più richiesto parlare di “limitazione variabile del flusso espiratorio”, ma solo di “variabilità”, che non deve essere necessariamente presente al momento della valutazione.
Viene inoltre valorizzato l’uso del flusso espiratorio al picco (PEF), considerato indicativo se mostra una variabilità superiore al 10% negli adulti o al 13% nei bambini, misurata nell’arco di due settimane.
Ruolo dei biomarcatori
I biomarcatori, come eosinofili nel sangue e FeNO, hanno un ruolo di supporto nella diagnosi di asma.
Una conta di eosinofili pari o superiore a 150 cellule/μL suggerisce infiammazione di tipo 2, mentre valori pari o superiori a 300 cellule/μL costituiscono una soglia comune per l’accesso a terapie biologiche mirate.
Per il FeNO, valori superiori a 50 ppb nei pazienti naïve a ICS, 25 ppb nei pazienti in terapia con ICS a dose media e 20 ppb nei pazienti in terapia con dosi alte sono considerati indicativi.
Tuttavia, la variabilità legata a fattori circadiani, sesso e abitudine al fumo deve essere sempre tenuta presente nell’interpretazione dei dati.
Valutazione del rischio e controllo dell’asma
Il rapporto sottolinea con forza che il controllo dell’asma non deve essere valutato solo in base ai sintomi presenti al momento della visita, ma deve comprendere anche il rischio di riacutizzazioni future.
Tra i fattori di rischio indipendenti vi sono l’abuso di SABA (più di un inalatore al mese), l’uso insufficiente di ICS, un FEV1 inferiore al 60% del valore predetto, l’esposizione al fumo e una storia di riacutizzazioni nell’ultimo anno.
Il controllo dell’asma deve, quindi, sempre essere valutato sulla base della situazione sintomatica attuale e del rischio di eventi futuri. Limitarsi a un approccio basato solo sullo stato clinico del giorno, come con il questionario ACT, non è sufficiente e può esporre i pazienti a rischi importanti.
Bibliografia
1) Venkatesan P. 2025 GINA report for asthma. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 13, Issue 8, e41 – e42
2) https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/