Presentati al congresso EULAR i Point to Consider implementati dalla società scientifica per la definizione dell’artrite psoriasica (PsA) difficile da trattare
Sono stati presentati al congresso EULAR da Helena Marzo-Ortega (Professoressa di Reumatologia Clinica Translazionale presso i Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Regno Unito) i Point to Consider implementati dalla società scientifica per la definizione dell’artrite psoriasica (PsA) difficile da trattare.
Il nuovo documento, che verrà pubblicato su ARD, organo ufficiale EULAR, nei prossimi mesi, consta di 4 principi generali e di 6 PtC. La partecipazione di reumatologi, dermatologi, professionisti sanitari e rappresentanti dei pazienti ha garantito un approccio olistico e realista. Questo coinvolgimento multidisciplinare è importante per sviluppare definizioni e raccomandazioni che siano applicabili sia nella pratica clinica che nella ricerca.
I presupposti alla base del lavoro della Task Force deputata alla stesura del documento
La prof.ssa Marzo-Ortega ha esordito sottolineando come partendo dall’intento iniziale di definire semplicemente la PsA “difficile da trattare”, la Task force abbia spostato il focus verso due definizioni distinte ma correlate: la malattia difficile da gestire e la malattia refrattaria al trattamento (caratterizzata da infiammazione persistente non controllabile nonostante la terapia). Questa distinzione è essenziale per personalizzare l’approccio terapeutico e per orientare la ricerca verso biomarcatori e nuove terapie mirate.
Attualmente, la gestione della PsA “difficile da trattare” si basa spesso sul cambio sequenziale di farmaci quando la risposta viene persa. Questo approccio non è ideale perché non tiene conto dell’eterogeneità della malattia né della personalizzazione del trattamento, portando ad una gestione inefficace e a insoddisfazione sia del medico che del paziente. Questo evidenzia l’importanza di definire criteri chiari per la diagnosi e la classificazione della malattia refrattaria.
I farmaci biologici e gli inibitori sintetici mirati mostrano una buona efficacia iniziale, ma circa la metà dei pazienti perde la risposta nel primo anno o pochi anni di trattamento. Questo fenomeno è attribuibile a molteplici cause, tra cui la formazione di anticorpi contro i farmaci, cambiamenti nel profilo immunologico del paziente, o la comparsa di comorbidità. Comprendere questi meccanismi è fondamentale per migliorare il mantenimento della risposta terapeutica.
La task force, pertanto, ha distinto tra malattia “difficile da gestire” (in cui fattori come comorbidità, manifestazioni extrarticolari o fattori psicosociali complicano il trattamento) e “refrattaria al trattamento” (caratterizzata da infiammazione persistente non controllabile nonostante la terapia). Questa distinzione è essenziale per personalizzare l’approccio terapeutico e per orientare la ricerca verso biomarcatori e nuove terapie mirate.
Cenni sulle modalità di implementazione del documento
Per affrontare la complessità della PsA difficile da trattare, la task force ha adottato un metodo rigoroso basato su una revisione sistematica della letteratura e un processo di consenso tra esperti multidisciplinari. Questo ha permesso di sviluppare punti da considerare e definizioni condivise, fondamentali per standardizzare studi clinici e pratiche cliniche. La Task force era costituita da 20 reumatologi, 2 dermatologi, 1 professionista sanitario e 2 rappresentanti dei pazienti.
Come per tutti gli altri documenti simili implementati da EULAR, sono state seguite le procedure operative standard (SOP) della società scientifica europea, che prevedono: 1) la formulazione delle domande cliniche; 2) la revisione sistematica di letteratura e 3) la fase di discussione e di determinazione del consenso sugli statement implementati.
Cosa sono i Points to Consider
I Points to Consider (PtC) sono indicazioni basate su evidenze scientifiche disponibili, ma con un grado di certezza inferiore rispetto alle raccomandazioni formali. Sono sviluppati quando:
– le evidenze scientifiche sono limitate, incomplete o di qualità insufficiente per formulare raccomandazioni solide
– la pratica clinica è eterogenea, ad esempio in contesti con molte variabili (come nel caso di pazienti con artrite infiammatoria e una storia di cancro)
– è necessario fornire orientamenti preliminari in aree emergenti o poco studiate, in attesa di ulteriori ricerche
Lasciando al lettore la disamina completa del documento, per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco dei 4 principi generali e dei 6 PtC implementati nel documento.
I risultati
Il processo di distillazione e di consenso ha portato la Task Force a rilasciare 4 principi generali e 6 Ptc.
Il principio chiave è che non avere una risposta terapeutica soddisfacente – nonostante cure appropriate – rappresenta un segno di difficoltà nella gestione di malattia. Tuttavia, escludere la presenza di infiammazione attiva è essenziale per distinguere tra (v. box 1):
– malattia difficile da gestire (con molteplici fattori coinvolti)
– malattia refrattaria al trattamento (con infiammazione persistente nonostante le terapie).
Principi generali
A. Una proporzione di pazienti con una diagnosi confermata di PsA presenta una risposta insoddisfacente al trattamento nonostante le migliori opportunità di cura attualmente disponibili. LoA: 9,8±0,51; %LoA≥8: 100
B. La risposta insoddisfacente al trattamento nonostante le migliori opportunità di cura attualmente disponibili ha un impatto significativo sulla stato di salute del paziente, includendo lo stato di benessere e le performance nella vita sociale. LoA: 9,8±0,49; %LoA≥8: 100
C. La risposta insoddisfacente al trattamento potrebbe essere multifattoriale, includendo la presenza di un processo infiammatorio in corso, di danno articolare, di manifestazioni extra-muscoloscheletriche, di comorbilità e di fattori psicosociali. LoA: 9,4±1,68; %LoA≥8: 92
D. E’ essenziale determinare le ragioni alla base dei segni e dei sintomi in corso al fine di ottimizzare la gestione futura dei pazienti. LoA: 9,7±0,62; %LoA≥8: 100
Point to consider (PtC)
1. L’insuccesso nel raggiungere o mantenere la risposta a ≥2 DMARDb/ts con ≥2 meccanismi d’azione differenti in base alle raccomandazioni EULAR per la gestione della PsA dovrebbe essere utilizzato per definire la PsA difficile da gestire (D2M) e la PsA refrattaria al trattamento (TR); LoE: 2; LoA: 9,5±0,86; %LoA≥8: 96
2. L’insuccesso nel raggiungere o mantenere la ridotta attività di malattia dovrebbe essere utilizzato per definire la PsA D2M e la PsA TR; LoE: 2; LoA: 9,1±1,74; %LoA≥8: 88
3. La presenza di manifestazioni attive extra-muscoloscheletriche dovrebbe essere presa in considerazione per definire la PsA D2M e la PsA TR; LoE: 5; LoA: 9,8±0,51; %LoA≥8: 100
4. Le evidenze oggettive di malattia infiammatoria, come i segni clinici, livelli elevati di reagenti di fase acuta e/o referti di imaging che suggeriscono la presenza di infiammazione dovrebbero possono essere impiegate per definire la PsA D2M e la PsA TR. LoE: 3; LoA: 9,5±1,14; %LoA≥8: 96
5. Dovrebbe essere presa in considerazione la presenza di comorbilità quando si interpretano le misure di attività di malattia e quando si definiscono la PsA D2M e la PsA TR. LoE: 5; LoA: 9,7±0,6; %LoA≥8: 100
6. Dovrebbe essere presa in considerazione la percezione problematica della gestione di malattia da parte del paziente e del medico quando si definisce la PsA D2M e la PsA TR; LoE: 3; LoA: 9,1±2,01; %LoA≥8: 96
In conclusione
Il lavoro di questa Task force apre la strada a studi clinici focalizzati sull’identificazione di biomarcatori e fenotipi specifici della PsA refrattaria. Questo permetterà di sviluppare terapie personalizzate, superando l’attuale approccio generalizzato e migliorando gli outcome per i pazienti.
Per queste ragioni, ha concluso la prof.ssa Marzo-Ortega, la definizione di stadi o fasi della malattia come “difficile da gestire” o “refrattaria” rappresenta una tappa fondamentale per questo progresso.
Bibliografia
Marzo-Hortega H. EULAR Points to Consider for the Definition of Difficult to Treat Psoriatic arthritis (D2T PsA). Oral presentation. EULAR 2025.