I gastroenterologi hanno a disposizione diverse opzioni quando la malattia di Crohn e la colite ulcerosa non rispondono ai trattamenti tra cui terapie farmacologiche combinate e interventi chirurgici
I gastroenterologi hanno a disposizione diverse opzioni quando la malattia di Crohn e la colite ulcerosa non rispondono ai trattamenti tra cui terapie farmacologiche combinate e interventi chirurgici.
La maggior parte dei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) risponde alla terapia iniziale, ma si stima che tra il 10% e il 40% non ottenga miglioramenti, e alcuni sviluppano resistenza ai trattamenti nel tempo. Per molti gastroenterologi, gestire questi pazienti rappresenta una sfida quotidiana.
“Il problema con i pazienti affetti da Crohn o colite ulcerosa refrattari è che richiedono un’enorme quantità di risorse”, ha dichiarato il dott. Abhik Bhattacharya della Icahn School of Medicine al Mount Sinai di New York. “Continuano a presentarsi, necessitano spesso di ricoveri ospedalieri.”
La dott.ssa Josephine Ni, del UT Southwestern Medical Center di Dallas, ha sottolineato che, fortunatamente, esistono numerose opzioni terapeutiche per questi casi, tra cui terapie farmacologiche combinate e interventi chirurgici. “Talvolta alcuni trattamenti perdono efficacia”, ha spiegato, “ma ci sono sempre altre opzioni terapeutiche o strategie che possiamo valutare.”
Tuttavia, anche con trattamenti efficaci, l’IBD rimane una condizione cronica e permanente per molti pazienti.
Che cos’è l’IBD refrattaria?
Secondo la dott.ssa Ni, “si parla di IBD refrattaria quando la malattia rimane attiva, con sintomi persistenti e evidenza oggettiva di infiammazione, nonostante l’uso di terapie raccomandate dalle linee guida, come i biologici e le piccole molecole.”
Di norma, un paziente viene considerato refrattario solo dopo il fallimento terapeutico di almeno due farmaci con meccanismi d’azione differenti, un processo che può richiedere mesi o anni. Nel caso specifico della malattia di Crohn, sono considerati refrattari anche i pazienti che hanno fallito almeno due interventi chirurgici.
Trattamento dell’IBD refrattaria: escalation e ottimizzazione
“Di solito, di fronte a una malattia refrattaria, il primo passo è aumentare le dosi e ottimizzare le terapie esistenti”, ha spiegato la dott.ssa Ni. “Se un paziente ha fallito due meccanismi terapeutici, considererei un terzo, oppure valuterei di riprovare un precedente se ritengo che non sia stato sfruttato appieno.”
Il dott. Victor Chedid, della Mayo Clinic di Rochester (Minnesota), ha ricordato l’importanza di verificare che i pazienti stiano effettivamente assumendo i farmaci prescritti. “A volte si etichetta un paziente come refrattario, ma in realtà ci sono ostacoli pratici che impediscono l’aderenza alla terapia, come ritardi dovuti all’assicurazione, problemi economici o semplicemente dimenticanze.”
Se anche l’escalation fallisce, “si può considerare l’approccio della terapia combinata: due biologici oppure un biologico e una piccola molecola”, ha detto la dott.ssa Ni. Tuttavia, ha precisato che si tratta di un’opzione ancora relativamente nuova. “Non è ancora una pratica comune e viene attuata solo in centri specializzati per l’IBD, come il nostro.”
Ha inoltre sottolineato l’importanza di riferire i pazienti refrattari ai centri terziari. “È fondamentale, non solo per la nostra esperienza con IBD refrattarie, ma anche perché collaboriamo strettamente con chirurghi colorettali. Quando si parla di colite ulcerosa refrattaria, l’opzione chirurgica entra pienamente in gioco.”
Chirurgia nella colite ulcerosa
Per i pazienti con colite ulcerosa, la colectomia (rimozione parziale o totale del colon) rappresenta un’opzione valida quando la terapia farmacologica fallisce.
“Nella colite ulcerosa, il concetto di refrattarietà è un po’ diverso”, ha spiegato Bhattacharya. “Quando la malattia peggiora, c’è sempre l’opzione chirurgica della colectomia totale”, che in molti casi porta alla guarigione.
Sebbene possa sembrare una soluzione estrema, Bhattacharya ha sottolineato che i risultati sono spesso positivi. “È spesso più vantaggiosa la rimozione completa del colon, perché una colite ulcerosa grave può causare complicazioni serie come trombosi, perforazioni e infezioni.”
Grazie alle moderne tecniche chirurgiche, la qualità della vita dopo l’intervento è notevolmente migliorata. “Ci sono giocatori della NFL e senatori importanti che vivono senza colon e godono di un’ottima qualità della vita.”
Oggi, la maggior parte dei pazienti non necessita più di una stomia permanente. “I tempi in cui una colectomia significava una stomia permanente sono ormai passati,” ha spiegato. “Si possono creare pouch interne che mantengono la continuità intestinale senza segni visibili.”
Va comunque segnalato che “tutti i pazienti con colite ulcerosa che si sottopongono a colectomia necessitano inizialmente di una stomia temporanea.”
Malattia di Crohn: una sfida diversa
Le opzioni chirurgiche nel Crohn sono più complesse, poiché la malattia può colpire tutto il tratto gastrointestinale, dalla bocca all’ano.
La chirurgia è indicata soprattutto nei casi complicati da stenosi, ha spiegato il dott. Chedid. “I trattamenti farmacologici approvati dalla FDA sono poco efficaci contro le stenosi, che possono causare ostruzioni intestinali. In questi casi è necessaria la resezione del tratto interessato.”
Tuttavia, ha precisato Bhattacharya, “alcuni pazienti arrivano a dover subire numerosi interventi, e c’è un limite a quanto intestino si possa rimuovere. Alla fine, c’è il rischio di sindrome da intestino corto e malassorbimento.”
Quando le opzioni terapeutiche approvate non sono più sufficienti, “spesso questi pazienti devono partecipare a studi clinici”, ha aggiunto.
Bhattacharya ha citato tra le terapie emergenti gli inibitori della TNF-like cytokine 1A e la terapia con cellule staminali, attualmente in fase di sviluppo.