La protesi sperimentale per la sostituzione transcatetere della valvola tricuspide (TTVR) Evoque è apparsa sicura e vantaggiosa nei dati iniziali dello studio registrativo
La protesi sperimentale per la sostituzione transcatetere della valvola tricuspide (TTVR) Evoque è apparsa sicura e vantaggiosa nei dati iniziali dello studio registrativo, presentati a San Francisco, nel corso del Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting.
Il tasso di eventi avversi maggiori, del 27,4%, è stato inferiore al 43,8% previsto (sulla base di un intervento chirurgico TVR isolato in base alle richieste Medicare), con un «profilo di sicurezza accettabile in una popolazione di pazienti altamente in comorbilità”, secondo Susheel Kodali, del Columbia University Irving Medical Center di New York City.
Mentre i principali dati sugli esiti a 1 anno dell’intero studio TRISCEND II su 400 pazienti sono ancora in sospeso, i dati a 6 mesi sui primi 150 pazienti hanno supportato l’efficacia nel ridurre il rigurgito tricuspidale (TR) e nel migliorare gli esiti funzionali e di qualità della vita.
Il grado di TR è sceso da grave, massiccio o torrenziale in tutti i pazienti a moderato o meno nel 98,8% dei pazienti trattati rispetto al 21,6% in quelli in sola terapia medica ottimale a 6 mesi (P<0,001). Di fatto, il 77,8% del gruppo TTVR non aveva più di traccia di TR a 6 mesi.
Uno studio ‘landmark’ per un bisogno insoddisfatto
Questi dati si aggiungono a ulteriori risultati positivi della riparazione transcatetere tricuspidale edge-to-edge (TEER) del trial TRILUMINATE, presentati nella stessa sessione, aprendo la promessa di molteplici opzioni transcatetere per avvicinare al laboratorio di emodinamica pazienti con TR inoperabile.
«Questo è chiaramente uno studio di riferimento (landmark)» ha commentato Yousif Ahmad, della Yale School of Medicine di New Haven, nel Connecticut. «Il panorama dell’intervento sulla valvola tricuspide sta cambiando. Avremo potenzialmente due terapie comprovate da studi randomizzati controllati (RCT) da offrire a questi pazienti. È molto incoraggiante per il settore».
Mentre il numero di interventi chirurgici isolati di riparazione della tricuspide è solo di circa 600 all’anno negli Stati Uniti, forse un milione e mezzo di pazienti hanno una significativa malattia TR, ha osservato Wayne Batchelor, dell’Inova Heart and Vascular Institute di Falls Church, in Virginia. «Questo è chiaramente un bisogno insoddisfatto».
Caratteristiche della popolazione in studio
Lo studio ha randomizzato i pazienti in proporzione 2:1 a Evoque con la continuazione della terapia medica ottimale pre-procedurale per almeno 3 mesi dopo o a ricevere la loro terapia medica ottimale pre-studio da sola. La procedura è stata eseguita tramite accesso transfemorale in anestesia generale. Non sono state consentite procedure concomitanti.
Come previsto, la popolazione di pazienti era prevalentemente femminile (75-82%), con un’età media di 79 anni e un punteggio di rischio chirurgico della Society of Thoracic Surgeons (STS) per la sostituzione della valvola mitrale del 9-10%. Quasi tutti avevano fibrillazione atriale e circa il 40% aveva elettrocateteri da un pacemaker o da un defibrillatore impiantabile, che il dispositivo Evoque “imprigiona” sul posto.
La TR era secondaria in circa il 77%, con circa un terzo con gravità torrenziale e circa il 40% con TR grave. Quattro procedure sono state interrotte a causa dell’anatomia o di una scarsa qualità dell’imaging. Due pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico a causa della perforazione del ventricolo destro da parte del filo (2,1%). Dopo aver escluso i pazienti con un dispositivo cardiaco preesistente, il tasso di impianto di pacemaker per nuove anomalie di conduzione è stato del 14%.
Rapporto di successo favorevole della procedura rispetto alla sola terapia medica
Il rapporto di successo (win ratio) ha favorito la procedura nell’ottenere risultati migliori su un confronto gerarchico composito tra coppie di pazienti nell’ottenere un miglioramento di almeno 10 punti nel punteggio del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), una riduzione di classe nei sintomi della New York Heart Association (NYHA) e un miglioramento di almeno 30 metri nella distanza percorsa a piedi in 6 minuti. Evoque ha ottenuto il 60% dei successi, rispetto al 13% della sola terapia medica, con un rapporto di successi pari a 4,6 (P<0,001).
Rispetto ai soli farmaci, il TTVR ha migliorato il KCCQ di 15,8 punti in più rispetto al basale a 30 giorni e di 17,8 punti in più a 6 mesi, il che è considerato un grande miglioramento. Il 90% dei pazienti sottoposti all’intervento è sceso alla classe NYHA I/II entro 6 mesi rispetto al 34,2% nel braccio medico.
Tre pazienti sono deceduti per cause cardiovascolari. Due erano chiaramente correlati alla procedura con un grave peggioramento della disfunzione ventricolare destra in seguito che è andato incontro a insufficienza multiorgano. L’altro era dovuto a insufficienza cardiaca continua e distress respiratorio acuto.
Gli endpoint clinici ed ecocardiografici a un anno, tra cui la mortalità e l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, sono attesi dall’intera coorte di 400 pazienti, che è già stata arruolata, ha osservato Kodali.
Possibile l’approvazione del dispositivo già nel 2024
Tuttavia, il dispositivo ha lo status di ‘breakthrough’ e un gruppo di esperti della FDA sarà convocato a gennaio per esaminare i dati di sperimentazione esistenti. Kodali ha osservato che l’approvazione potrebbe arrivare già nel 2024.Ha riconosciuto, tuttavia, che 1 anno potrebbe essere troppo presto per vedere un impatto sulla mortalità o su altri esiti difficili in questa popolazione eterogenea. Il follow-up è previsto per 5 anni. Il TR peggiore è stato collegato a una sopravvivenza più scarsa negli studi osservazionali, ma «resta da vedere se l’eliminazione del TR si tradurrà in un miglioramento della sopravvivenza» ha detto.
«Anche se non fosse così, la qualità della vita dal punto di vista del paziente è un risultato importante» ha aggiunto Kodali. Ma ha riconosciuto che «la questione di come si controlla il placebo in questi studi senza un controllo fittizio è da tenere in considerazione. Dobbiamo riconoscere che ci sarà una componente dell’effetto placebo».
Kodali ha suggerito che la FDA e i medici dovranno esaminare la totalità delle prove: se tutte le componenti degli esiti difficili vanno nella giusta direzione e se c’è una diminuzione delle dimensioni del ventricolo destro e altre misure di rimodellamento.
Anche così, ha sostenuto la moderatrice Roxana Mehran, della Icahn School of Medicine del Mount Sinai di New York City, «occorre mostrare almeno alcune prove di un risultato clinico come la riduzione dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca».
Fonte: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2023, San Francisco (USA).