Endocardite infettiva: aggiornate le linee guida

Dopo 8 anni, sono state finalmente aggiornate le linee guida ESC sull’endocardite infettiva, presentate ad Amsterdam al congresso europeo di cardiologia

Dopo 8 anni, sono state finalmente aggiornate le linee guida ESC sull’endocardite infettiva, presentate ad Amsterdam al congresso europeo di cardiologia in una sessione molto partecipata e pubblicate simultaneamente sullo European Heart Journal. Il documento è approvato anche dalla European Association for Cardio-Thoracic Surgery e dalla European Association of Nuclear Medicine.

Dal 2015 (anno a cui risalivano le linee guida precedenti) a oggi, la ricerca ha colmato alcune lacune conoscitive in diverse aree, tra cui la prevenzione, l’imaging, l’uso di antibiotici orali, la tempistica degli interventi chirurgici e le infezioni dei device cardiovascolari impiantabili elettronici (CIED).

Con l’aumento della popolazione a rischio di endocardite infettiva, la task force responsabile delle linee guida, coordinata da Michael Borger, del Leipzig Heart Center, e Victoria Delgado, dell’Ospedale Universitario Germans Trias i Pujol di Badalona (Spagna), ha formulato diverse nuove raccomandazioni sulla prevenzione e aggiornato raccomandazioni già esistenti. «Abbiamo considerato attentamente tutti i nuovi studi pubblicati dopo il 2015 e abbiamo rivisto e aggiornato le categorie di rischio di endocardite infettiva, rafforzando le raccomandazioni per la profilassi antibiotica, chiarendo la definizione di popolazione a rischio e considerando i progressi negli interventi valvolari transcatetere», ha spiegato la Delgado.

Popolazioni ad alto rischio di endocardite infettiva
L’endocardite infettiva, ha spiegato Borger, «è una malattia non comune, ma nemmeno rara. Ogni medico ha a che fare con questi pazienti e la malattia, oltre a essere associata a un’elevata mortalità, può presentarsi con molte, molte caratteristiche cliniche diverse, il che rende la diagnosi spesso molto difficile».

Le popolazioni ad alto rischio di endocardite infettiva comprendono i pazienti che hanno già avuto in precedenza un’endocardite infettiva, pazienti con protesi valvolari impiantate chirurgicamente o transcatetere o sottoposti a riparazione di una valvola cardiaca e pazienti con cardiopatia congenita non trattata e con cardiopatia congenita corretta chirurgicamente.

La prevenzione dell’endocardite infettiva dovrebbe comprendere misure igieniche (compresa l’igiene orale) per tutti gli individui e la profilassi antibiotica per i pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva sottoposti a procedure oro-dentali.

Raccomandazioni nuove e rafforzate sulla profilassi antibiotica
Nuove raccomandazioni di classe I, per esempio, richiedono misure asettiche preprocedurali ottimali nel sito di impianto per prevenire le infezioni dei CIED e la profilassi antibiotica nei pazienti con dispositivi di assistenza ventricolare.

Inoltre, sono state rafforzate diverse raccomandazioni sull’uso della profilassi antibiotica nei pazienti con malattie cardiovascolari ad aumentato rischio di endocardite infettiva sottoposti a procedure oro-dentali. Le raccomandazioni riviste, ora di classe I, consigliano l’uso della profilassi nei pazienti che hanno avuto in precedenza un’endocardite infettiva, in quelli con protesi valvolari impiantate chirurgicamente e con qualsiasi materiale utilizzato per la riparazione chirurgica della valvola cardiaca, in quelli con protesi valvolari aortiche e polmonari impiantate per via transcatetere e in quelli con cardiopatia congenita cianotica non trattata.

Aggiornate le raccomandazioni sull’imaging
Nell’aggiornare le raccomandazioni relative alla diagnosi, si è tenuto conto dei dati sull’attuale caratterizzazione dei pazienti endocardite infettiva. La diagnosi si basa su criteri principali, quali emocolture positive e lesioni anatomiche e metaboliche valvolari e perivalvolari/periprotesiche rilevate con l’imaging, e anche su criteri minori, che sono stati rivisti in modo da includere la frequente disseminazione vascolare embolica considerando le lesioni asintomatiche rilevate solo con l’imaging.

Anche i consigli sull’imaging sono stati aggiornati, ha detto Borger. Sebbene l’ecocardiografia rimanga l’esame da eseguire in prima battuta, le linee guida contengono nuove raccomandazioni relative all’impiego dell’angio-TC, della risonanza magnetica e dell’imaging nucleare nella gestione dell’endocardite infettiva. Diversi studi, infatti, hanno dimostrato l’importanza di queste tecniche ai fini diagnostici e anche nella ricerca di complicanze sistemiche dell’endocardite.

Nuove indicazioni sulla terapia antibiotica
Un’altra sezione oggetto di un aggiornamento riguarda l’uso degli antibiotici orali, basato sui dati dello studio POET e di altri studi. «Un messaggio davvero importante contenuto nel documento è che una volta che i pazienti hanno raggiunto uno stato di stabilità clinica, di cui si dà una definizione nel documento, possono passare agli antibiotici orali invece di trascorrere tutte le 6 settimane in ospedale, il che a volte può essere dannoso per i pazienti», ha spiegato Borger.

Altri due argomenti aggiornati che meritano di essere evidenziati riguardano l’endocardite associata alla CIED, che colpisce una quota crescente di pazienti, e i tempi dell’intervento chirurgico. Riguardo a quest’ultimo punto, «volevamo convincere i chirurghi ad accettare il messaggio che una volta stabilito che c’è un’indicazione all’intervento chirurgico, l’intervento dovrebbe essere fatto al più presto, anziché dilazionarlo». Insomma, the sooner, the better.

Riguardo all’intervento chirurgico per prevenire l’embolia nell’endocardite della valvola nativa e della protesi valvolare, le raccomandazioni sono state riviste e ora ne esiste una di classe I per l’intervento chirurgico urgente (entro 3-5 giorni) nell’endocardite infettiva con vegetazione ≥ 10 mm e vi sono altre indicazioni per l’intervento chirurgico (livello di evidenza C), oltre a una nuova indicazione per la chirurgia urgente nei pazienti con endocardite precoce della protesi valvolare (raccomandazione di classe I, livello di evidenza C).

Inoltre, nel nuovo documento ci sono diverse raccomandazioni nuove e riviste nella sezione dedicata alle altre complicanze. Per esempio, in casi selezionati di ictus embolico le linee guida dicono che si potrebbe prendere in considerazione la trombectomia meccanica, posto che siano disponibili le competenze necessarie e si possa intervenire in modo tempestivo. Invece, nei casi di ictus embolico dovuto a endocardite infettiva si raccomanda di non utilizzare la terapia trombolitica

Il team dedicato all’endocardite
Rispetto alla versione del 2015, il nuovo documento amplia il concetto di ‘team dedicato all’endocardite’ in due raccomandazioni che sono state rafforzate e sono ora di classe I. Una prevede che, per migliorare i risultati, la diagnosi e la gestione dei pazienti con endocardite infettiva complicata siano effettuate precocemente in un centro specializzato sulle valvole cardiache con competenze chirurgiche e un team dedicato all’endocardite. E per i pazienti con endocardite infettiva non complicata gestiti presso un centro di riferimento, dovrebbe esserci una comunicazione regolare fra il team che si occupa dell’endocardite presente in loco e quello operante presso un centro specializzato sulle valvole cardiache, sempre allo scopo di migliorare gli outcome dei pazienti.

La composizione del team varierà a seconda del tipo di struttura, ha osservato Borger, e i team dei centri specializzati sulle valvole cardiache saranno più grandi e coinvolgeranno una gamma più ampia di discipline, inclusa la chirurgia.

Nuove raccomandazioni vengono fornite anche nella sezione sul follow-up post-dimissione, inclusa una raccomandazione di classe I sull’educazione del paziente riguardo al rischio di recidiva e sulle misure preventive, basate sul profilo di rischio individuale e con particolare enfasi sulla salute dentale (livello di evidenza C ).

Importanti la prospettiva del paziente e decisioni condivise
Un’altra caratteristica fondamentale del documento è una sezione nuova, dedicata all’importanza del punto di vista del paziente e alla presa di decisioni condivise. «La gravità dell’endocardite infettiva, la complessità e l’esaustività dell’iter diagnostico e del trattamento, nonché il lungo percorso della malattia, pongono particolare enfasi sull’assistenza centrata sul paziente e sul processo decisionale condiviso nell’endocardite infettiva», scrivono gli autori.

«Dopo un’endocardite infettiva, i pazienti riferiscono un lento recupero fisico e mentale, spesso più lungo del previsto, e tutti i pazienti con endocardite infettiva rimangono a rischio di future endocarditi infettive ricorrenti. È importante, quindi, che l’assistenza centrata sul paziente si estenda anche al di là del trattamento ospedaliero per garantire un buon risultato dopo la dimissione», aggiungono gli esperti della task force.

Servono studi randomizzati
Borger ha osservato che molte delle raccomandazioni contenute nelle linee guida hanno un livello di evidenza C, in quanto si basano sull’opinione di esperti e/o dati provenienti da studi osservazionali. Anche se sono molte le aree sulle quali servirebbero ulteriori ricerche, ha detto l’esperto, particolarmente importante è quella che riguarda l’uso di antibiotici orali.

Lo studio POET ha dimostrato che i pazienti traggono beneficio dall’essere dimessi rapidamente dall’ospedale e continuare la terapia orale al domicilio, ma questi risultati devono essere replicati in ulteriori trial, ha sottolineato il cardiologo.

A frenare la ricerca sulla gestione dell’endocardite infettiva sono questioni molteplici, tra cui l’eterogeneità della popolazione di pazienti e l’incidenza relativamente bassa di questa condizione. «Anche la mancanza di interesse da parte dell’industria in questo settore gioca un ruolo. Non è l’unico fattore, ma ha un ruolo», ha rimarcato lo specialista.

Tuttavia, nonostante la necessità di dati più solidi per orientare la pratica clinica, «tutti i medici interessati in questa problematica, dai medici di base a quelli altamente specializzati di molteplici discipline, trarranno vantaggio dal fatto che le nuove linee guida sono un documento molto ben scritto e ben organizzato, che li aiuterà sicuramente nella cura di questi pazienti difficili», ha affermato Borger.

Bibliografia
V. Delgado, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193. Link