Lombalgia acuta e dolore: luci e ombre per farmaci analgesici


Dolore da lombalgia acuta: ancora troppe incertezze su efficacia e sicurezza comparative degli analgesici secondo uno studio pubblicato su BMJ

L'iniezione di plasma ricco di piastrine unito alla proloterapia è un intervento efficace per la lombalgia cronica aspecifica

Le evidenze a supporto dell’uso dei farmaci analgesici per il trattamento del dolore nella lombalgia acuta sono di bassa qualità, come sono molto pochi gli studi di confronto diretto tra farmaci, rendendo difficile stabilire quale sia davvero l’analgesico più adatto da prescrivere. Sono i risultati di una revisione e metanalisi pubblicata sul British Medical Journal (BMJ).

«Sono necessari studi controllati e randomizzati di qualità superiore per i confronti diretti tra gli analgesici» ha dichiarato il primo autore dello studio Michael Wewege, ricercatore presso l’Università del New South Wales e Neuroscience Research Australia, Sydney. «Fino ad allora, i medici dovrebbero usare cautela nel prescrivere farmaci analgesici agli adulti con lombalgia acuta aspecifica. Dovrebbero usare queste nuove evidenze in linea con la propria esperienza e confrontarsi con il paziente quando prendono una qualsiasi decisione su un farmaco».

Gli analgesici come ibuprofene, paracetamolo e codeina sono stati ampiamente utilizzati per trattare il dolore lombare aspecifico, definito come un dolore che dura meno di 6 settimane, tuttavia le evidenze a sostegno dell’efficacia comparativa di questi agenti sono limitate.

Per colmare questa lacuna, i ricercatori hanno condotto una revisione sistematica e metanalisi confrontando gli analgesici con un altro analgesico, con placebo o con nessun trattamento in pazienti con lombalgia acuta e non specifica.

Revisione della letteratura e metanalisi
La revisione ha coinvolto 98 studi randomizzati controllati che includevano poco più di 15mila adulti (49% donne) di età compresa tra 30 e 60 anni, con una durata del dolore compresa tra 24 ore e 21 giorni e un’intensità mediana del dolore al basale di 65 su una scala da 0 a 100.

I farmaci valutati dovevano essere approvati negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Europa o in Australia e includevano farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo, oppioidi, anticonvulsivanti, antidepressivi, miorilassanti e corticosteroidi, somministrati per via sistemica come singola molecola o in formulazioni combinate, a qualsiasi dose.

Gli endpoint primari dell’analisi erano la riduzione dell’intensità della lombalgia (misurata con una scala analogica visiva, una scala di valutazione numerica o un’altra scala ordinale) e la sicurezza, come indicato dal numero di partecipanti che hanno avuto eventi avversi.

Evidenze di scarsa qualità
I ricercatori hanno scoperto che diversi farmaci erano associati a grandi riduzioni dell’intensità del dolore rispetto al placebo, ma con una confidenza bassa o molto bassa per tolperisone (differenza media -26,1), aceclofenac più tizanidina (differenza media -26,1), pregabalin (differenza media, -24,7) e altri 14 medicinali rispetto al placebo.

L’aumento degli eventi avversi aveva una confidenza da moderata a molto bassa con tramadolo (rapporto di rischio 2,6), paracetamolo più tramadolo a rilascio prolungato (RR 2,4), baclofene (RR 2,3) e paracetamolo più tramadolo (RR 2,1) rispetto al placebo.

«Questi medicinali potrebbero aumentare il rischio di effetti collaterali rispetto ad altri farmaci con una confidenza da moderata a bassa» hanno osservato i ricercatori.

La revisione ha suggerito che 14 ulteriori confronti hanno favorito il trattamento rispetto al placebo, tutti con una confidenza molto bassa tranne uno con bassa confidenza.

Nei 68 studi che includevano il numero di partecipanti che riferivano un evento avverso, vi era una confidenza moderata per un aumento degli eventi avversi con l’oppioide tramadolo (RR 2,6), paracetamolo più tramadolo a rilascio prolungato (RR 2,4) e paracetamolo più tramadolo (RR 2,1) e bassa confidenza per baclofen (RR 2,3), rispetto al placebo.

Pochi studi di confronto diretto tra analgesici
«Questi risultati sono stati in qualche modo inaspettati» ha affermato Wewege. «Quando abbiamo deciso di fare questa revisione, abbiamo immaginato che le evidenze sarebbero state molto più complete. Non pensavamo che ci fossero così pochi studi di confronto tra farmaci e che ci avrebbero portato ad avere una bassa confidenza nella maggior parte dei risultati».

La maggior parte delle evidenze si basa su studi che hanno confrontato diversi analgesici con il placebo, ha osservato. «La mancanza di confronti diretti tra i farmaci è dovuta al fatto che il modo più semplice per ottenere l’approvazione di una molecola si limita a dimostrare che è migliore del placebo».

Oltre a quanto emerso dalla revisione, i medici dovrebbero considerare la disponibilità di un farmaco, la propria esperienza e le preferenze del paziente quando selezionano un analgesico, ha aggiunto, sottolineando che la maggior parte dei pazienti con lombalgia acuta migliora entro poche settimane senza alcun intervento. «I pazienti dovrebbero essere rassicurati sul fatto che il dolore passerà naturalmente e che non soffriranno per sempre».

È fondamentale stabilire il trattamento ottimale
«Stabilire quali farmaci sono ottimali è la chiave per trattare la lombalgia acuta, perché il dolore è molto comune e gli analgesici sono usati frequentemente» ha commentato Chris Gilligan, direttore medico associato al Brigham and Women’s Hospital e professore associato di anestesia presso la Harvard Medical School di Boston, in Massachusetts. «Questa nuova revisione ha purtroppo evidenziato che l’efficacia dei farmaci sul dolore è supportata da evidenze di scarsa qualità. Forse i dati sugli effetti avversi, che hanno evidenze da moderata a bassa, potrebbero avere un’influenza maggiore sulla prescrizione».

«Per esempio c’è qualche indicazione che il tramadolo potrebbe essere più strettamente associato a eventi avversi nei pazienti con lombalgia acuta e questo aumenterebbe la nostra cautela sul suo utilizzo» ha aggiunto. «In ogni caso concordo sul fatto che i medici dovrebbero essere più accorti nel prescrivere analgesici per la lombalgia acuta, che ha una storia naturale molto favorevole».

Referenze

Wewege MA et al. Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2023;380:e072962. 

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