Quando si interrompe la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), sembra che un inibitore P2Y12 sia un’opzione migliore dell’aspirina
Quando si interrompe la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI), sembra che un inibitore P2Y12 sia un’opzione migliore dell’aspirina per continuare la monoterapia. È quanto suggerisce una meta-analisi di rete (network meta-analysis) condotta da ricercatori italiani e pubblicata su “JACC: Cardiovascular Interventions”.
Il rischio di infarto miocardico dopo la cessazione della DAPT era significativamente più alto per i pazienti che continuavano il trattamento con aspirina rispetto a un inibitore P2Y12 (rapporto di rischio [RR]: 1,32; IC 95% 1,08-1,62), senza differenze osservate per sanguinamento maggiore o altri esiti, secondo i ricercatori guidati da Giuseppe Andò, dell’Università di Messina.
Gli autori hanno calcolato un numero necessario per trattare (NNT, number needed-to-treat) di 261 per prevenire un infarto miocardico (IM) utilizzando un inibitore P2Y12 invece dell’aspirina. Sebbene i risultati non siano definitivi, l’autrice senior Piera Capranzano, dell’Università di Catania, dichiara che i confronti indiretti in questa meta-analisi di rete supportano i limitati dati ‘testa a testa’ disponibili, rafforzandoli in una popolazione di studio più ampia.
Sia Capranzano che Andò rilevano che sia rassicurante vedere che i benefici degli inibitori P2Y12 non comportano il rischio di un aumento del sanguinamento, indicando che l’uso di questa strategia al posto dell’uso dell’aspirina può essere fatto in modo sicuro.
Nonostante la discutibile rilevanza della differenza osservata nell’IM che favorisce l’inibizione di P2Y12, «questi risultati forniscono ulteriore supporto ai dati più recenti che mostrano un beneficio dell’inibitore P2Y12 rispetto alla terapia antipiastrinica singola con aspirina per la prevenzione secondaria dopo PCI» commentano Andò e Capranzano. I risultati, aggiungono, si applicano ai pazienti sottoposti a PCI per sindromi coronariche acute o croniche «e supportano la discontinuazione dell’aspirina, invece dell’inibitore P2Y12» alla fine della DAPT.
La scelta di quale inibitore P2Y12 utilizzare per questo scopo dovrebbe essere individualizzata in base al profilo di rischio di un paziente. In definitiva, sostengono Andò e Capranzano, lo studio «apre la strada alla progettazione di studi randomizzati di dimensioni adeguate relativi all’impiego di aspirina rispetto alla terapia antipiastrinica con singolo inibitore P2Y12 dopo la DAPT raccomandata dalle linee guida».
Il razionale dello studio e i risultati ottenuti
La singola terapia antipiastrinica dopo un periodo di DAPT post-PCI ha tradizionalmente coinvolto l’aspirina, sebbene approcci alternativi siano stati sempre più studiati negli ultimi anni. Diversi studi hanno dimostrato che la monoterapia con inibitore P2Y12 dopo DAPT di breve durata riduce il sanguinamento senza peggiorare gli esiti ischemici rispetto alla DAPT tradizionale a 12 mesi.
Ci sono relativamente meno prove quando si tratta di confrontare direttamente l’aspirina e l’inibitore P2Y12 in monoterapia dopo DAPT. Lo studio HOST-EXAM e un’analisi di riferimento dello studio GLOBAL LEADERS indicano entrambi un vantaggio per il clopidogrel rispetto all’aspirina in questo contesto, ma la totalità delle prove rimane insufficiente, dice Capranzano.
Per fornire ulteriori dati che affrontano questa domanda, Andò e colleghi hanno eseguito questa meta-analisi di rete che include 19 studi clinici randomizzati controllati (RCT) per un totale di 73.126 pazienti sottoposti a PCI con stent a eluizione di farmaco (DES) di seconda generazione e hanno ricevuto vari regimi antipiastrinici. Un terzo dei pazienti ha ricevuto una DAPT breve seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, il 28% ha ricevuto una DAPT breve seguita da aspirina in monoterapia e il 39% ha ricevuto una DAPT prolungata.
Nell’analisi principale, l’aspirina è stata associata a un rischio più elevato di IM rispetto agli inibitori P2Y12 quando usati dopo DAPT. Non ci sono state differenze significative per il sanguinamento maggiore o uno qualsiasi degli altri esiti, anche se le stime puntuali hanno suggerito un vantaggio per l’inibizione di P2Y12 in termini di trombosi dello stent e ictus. In particolare, questi sono stati i risultati associati all’aspirina rispetto all’inibizione di P2Y12 dopo DAPT:
| Rapporto di rischio | IC al 95% | |
| IM | 1.32 | 1.08-1.62 |
| Morte per tutte le cause | 1.00 | 0.80-1.26 |
| Morte CV | 1.12 | 0.85-1.47 |
| Trombosi dello stent | 1.24 | 0.85-1.79 |
| Infarto1.30 | 1.30 | 0.89-1.90 |
| Sanguinamento maggiore | 1.12 | 0.82-1.53 |
Rispetto alla DAPT prolungata, la monoterapia con un inibitore P2Y12 o aspirina è stata associata a sanguinamento meno grave, sebbene solo gli inibitori P2Y12 avessero un rischio simile di IM (era più alto con l’aspirina).
I risultati sono stati coerenti in una varietà di altre analisi e non sono stati significativamente influenzati dalla durata della DAPT o dai tassi di sindrome coronarica acuta (ACS) e malattia multivasale nei singoli studi. Nel complesso, l’inibizione di P2Y12 ha superato la monoterapia con aspirina in tutti gli endpoint quando le opzioni sono state classificate in base alla probabilità di ridurre i risultati.
Discutendo dell’elevato NNT per l’IM, Andò e colleghi osservano che un’analisi focalizzata solo sui due studi che forniscono confronti diretti tra inibitori P2Y12 e aspirina ha rilevato che questo era leggermente inferiore, a 155. Inoltre, l’NNT potrebbe essere sovrastimato a causa della natura eterogenea delle popolazioni arruolate negli studi che hanno contribuito ai confronti indiretti, afferma Capranzano, osservando che i pazienti negli studi che confrontavano la monoterapia con inibitore P2Y12 con DAPT prolungata erano una coorte a rischio più elevato. Ancora, aggiunge, l’NNT probabilmente sarebbe stato inferiore se fosse stato calcolato per tutti gli endpoint ischemici, molti dei quali indicano un vantaggio per l’inibizione di P2Y12 (senza significatività statistica).
Positivi commenti da due interventisti esperti
La gestione dei pazienti sottoposti a PCI è diventata sempre più una sfida man mano che la popolazione invecchia e la malattia maggiormente complessa è diventata più comune, commenta Faisal Latif, della University of Oklahoma Health Sciences Center e Oklahoma City VA Medical Center, che non ha partecipato allo studio.
«Dopo aver prima capito la durata appropriata della DAPT, i medici devono determinare quale tipo di singola terapia antipiastrinica dovrebbe essere utilizzata» aggiunge. In questo contesto, «questa meta-analisi di rete offre buone intuizioni» prosegue Latif. «Ci sono stati alcuni altri studi in precedenza che hanno dimostrato che forse continuare l’inibitore P2Y12 potrebbe essere superiore a continuare l’aspirina da sola, ma penso che questo dia più credito a quel processo di pensiero – che probabilmente l’inibitore P2Y12 potrebbe essere superiore alla sola aspirina nei pazienti che saranno in singola terapia antipiastrinica dopo PCI».
Sebbene l’NNT per prevenire un IM con un inibitore P2Y12 rispetto all’aspirina fosse relativamente alto, anche una piccola differenza di rischio tra gli agenti «è importante da un punto di vista pratico» sostiene Latif. «Se si sa che l’uso dell’inibitore P2Y12 potrebbe portare a meno IM e meno trombosi dello stent rispetto alla sola aspirina, penso che sia una scoperta significativa sotto una prospettiva pratica».
Sarebbero necessari ulteriori studi, in particolare randomizzati, prima di apportare aggiornamenti alle raccomandazioni delle linee guida sulla scelta della terapia antipiastrinica che dovrebbe, per ora, essere individualizzata a discrezione del cardiologo curante, consiglia Latif.
In senso generale, è noto che gli inibitori P2Y12 più potenti come prasugrel e ticagrelor sono efficaci nel setting dell’ACS; quindi, dopo PCI in questo setting, «dovrebbe essere data una forte considerazione» alla continuazione di uno di questi agenti dopo aver completato la DAPT, ha detto Latif. D’altra parte, afferma, il clopidogrel è probabilmente sufficiente per i pazienti più stabili dopo PCI, tranne forse nelle popolazioni con un’incidenza relativamente più elevata di polimorfismi che rendono il farmaco meno efficace.
Dean Kereiakes, del Christ Hospital di Cincinnati, affronta queste stesse considerazioni in un editoriale di accompagnamento, affermando che la meta-analisi di rete «supporta l’interruzione dell’aspirina nel passaggio dalla DAPT alla terapia antipiastrinica singola, con specifiche disposizioni».
Anch’egli sottolinea l’importanza di considerare i rischi di eventi ischemici o emorragici e della sindrome clinica presente quando si seleziona un inibitore P2Y12, indicando una preferenza per ticagrelor o prasugrel dopo una breve DAPT nel contesto dell’ACS e dicendo che clopidogrel è probabilmente sufficiente nei pazienti con sindromi coronariche croniche o in quelli da 6 a 18 mesi dopo PCI per ACS.
«Terapie alternative come la de-escalation della DAPT a ticagrelor a basso dosaggio, prasugrel a basso dosaggio o clopidogrel, in combinazione con l’aspirina, riducono gli eventi emorragici con tassi simili di eventi ischemici rispetto alle durate DAPT raccomandate dalle linee guida della pratica clinica, e questa strategia è preferibile nelle popolazioni con alto rischio ischemico», consiglia Kereiakes, concludendo che «studi in corso e meta-analisi, come quelle eseguite da Andò e colleghi, forniranno la base di prove per prescrivere terapie antipiastriniche opportunamente personalizzate ai pazienti».
Bibliografia:
Andò G, De Santis GA, Greco A, et al. P2Y12 Inhibitor or Aspirin Following Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:2239-49. doi: 10.1016/j.jcin.2022.08.009. leggi
Kereiakes DJ. SAPT After DAPT: Tailoring Platelet Inhibitor Therapy After PCI. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:2250-2. doi: 10.1016/j.jcin.2022.08.017. leggi