Una nuova meta-analisi network spiega le migliori strategia quando si sceglie una strategia di doppia terapia antipiastrinica nei pazienti con sindrome coronarica acuta
Una nuova meta-analisi network (a rete) suggerisce che – quando si sceglie una strategia di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) – la de-escalation “non guidata” è associata al minor rischio sia di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) che di sanguinamento maggiore o minore. Inoltre, rispetto alla DAPT standard o estesa, un breve ciclo di DAPT seguito da un inibitore P2Y12 in monoterapia è legato al minor rischio di sanguinamento maggiore e morte per tutte le cause. Lo studio è stato pubblicato su “Circulation: Cardiovascular Interventions”.
La DAPT dopo ACS è stata al centro di diversi studi recenti come TOPIC, STOPDAPT-2 ACS e TICO, nonché meta-analisi, senza una strategia definitiva ancora accettata. E sebbene le non numerose ricerche pubblicate relative a come i test di genotipizzazione e funzionalità piastrinica possano aiutare a guidare le decisioni di trattamento, l’accesso a queste tecnologie rimane limitato sia per ragioni di costo che di competenza.
Le attuali linee guida statunitensi ed europee supportano solo un breve ciclo di DAPT seguito da inibitore P2Y12 in monoterapia per i pazienti considerati ad alto rischio di sanguinamento. La de-escalation è supportata nelle linee guida cliniche di entrambe le linee guida con evidenza di classe IIb o IIa a seconda di come viene eseguita (per esempio, mediante switch o riduzione della dose).
Secondo gli autori, guidati da Toshiki Kuno, del Montefiore Medical Center dell’Albert Einstein College of Medicine (Bronx), mancava uno studio che separasse le strategie di de-escalation non guidate – quelle che non comportano genotipizzazione o test di funzionalità piastrinica – in base all’agente antipiastrinico che i pazienti continuavano a ricevere, che si trattasse di clopidogrel o di uno degli altri inibitori P2Y12 più potenti come ticagrelor o prasugrel.
«Naturalmente, non ci sono studi randomizzati che confrontino la de-escalation non guidata con DAPT a breve termine seguita da monoterapia con inibitore P2Y12, perché entrambe sono buone strategie e non si pensa che ciò mostrerà qualche grande differenza» secondo gli autori.
Cinque schemi a confronto
Nella meta-analisi sono stati inclusi 32 studi randomizzati controllati comprendenti 103.497 pazienti con ACS trattati utilizzando una delle seguenti strategie:
- DAPT standard con clopidogrel, prasugrel (dose standard/bassa) o ticagrelor per 12 mesi;
- DAPT estesa per almeno 18 mesi;
- DAPT breve di non più di 6 mesi seguita da inibitore P2Y12 o aspirina in monoterapia;
- 12 mesi di DAPT con de-escalation non guidata da potenti inibitori P2Y12 a potenti inibitori P2Y12 a basso dosaggio o clopidogrel a 1 mese;
- DAPT guidata da test di genotipizzazione o funzionalità piastrinica.
Non ci sono state differenze nell’outcome primario di efficacia dei MACE (morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus) tra le strategie di DAPT breve, de-escalation non guidata e selezione guidata, ma la de-escalation non guidata ha ridotto il rischio di questo endpoint rispetto alla DAPT standard utilizzando sia clopidogrel (HR 0,67; 95% CI 0,49-0,93) che ticagrelor (HR 0,68; 95% CI 0,50-0,93).
Rispetto alle altre strategie, il rischio dell’esito primario di sicurezza di sanguinamento maggiore o minore era più basso sia per la DAPT breve seguita dall’inibitore P2Y12 (HR 0,66 vs selezione guidata; IC 95% 0,47-0,93) che per la de-escalation non guidata (HR 0,48 vs selezione guidata; IC 95% 0,33-0,71). Inoltre, il rischio di sanguinamento maggiore e morte per tutte le cause era inferiore con DAPT breve seguita da inibitore P2Y12 in monoterapia rispetto sia alla DAPT standard (HR 0,64; IC 95% 0,42-0,97) che estesa (HR 0,60; IC 95% 0,44-0,82).
La de-escalation non guidata è stata la strategia più sicura ed efficace nel ridurre i MACE e il sanguinamento maggiore o minore, mentre la DAPT breve seguita dalla monoterapia con inibitore P2Y12 è stata la strategia migliore per gli endpoint di sanguinamento maggiore e morte per tutte le cause.
Rischi di maggiore ‘rumore’ da aumentata potenza statistica
Nell’editoriale di commento, Davide Capodanno e Claudio Laudani, dell’Università di Catania, sottolineano il “rumore” introdotto in questo studio con l’ampia varietà di strategie impiegate da tutti gli studi inclusi. Tuttavia, scrivono, «sembra plausibile e forse non sorprendente che le strategie di de-escalation riducano il sanguinamento rispetto alla DAPT standard».
In particolare, specificano, se la metodologia di questa meta-analisi a rete «aumenta la potenza» dei singoli studi inclusi, c’è sempre il rischio amplificare anche i problemi dei singoli studi per ottenere un messaggio unificato, perdendone le sfumature. Anche per questo sostengono che, indipendentemente dalla strategia scelta, «l’attenzione deve rimanere sulla medicina personalizzata».
«Si potrebbe considerare la strategia di de-escalation non guidata mediante switch o riduzione della dose come strategia di routine per tutti i pazienti e l’interruzione dell’aspirina per quelli ad alto rischio di sanguinamento o basso rischio ischemico» scrivono gli editorialisti. «È necessario uno studio randomizzato ben alimentato e su larga scala che confronti queste strategie per accertare definitivamente la loro relativa efficacia e sicurezza».
Nonostante ciò, Capodanno e Laudani definiscono il messaggio di questo studio «un invito a ricordare che le strategie di de-escalation sono diverse: possono avere alcuni pro e contro e diversi target e obiettivi».
Fonti:
Kuno T, Watanabe A, Shoji S, et al. Short-Term DAPT and DAPT De-Escalation Strategies for Patients With Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16(9):e013242. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013242. leggi
Capodanno D, Laudani C. Unraveling the Maze of De-Escalation Strategies in Acute Coronary Syndromes. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16(9):e013461. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013461. leggi