Nuove linee guida per la gestione del dolore postoperatorio


Pubblicate le ultime linee guida per la gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia generale d’urgenza non traumatica

Pubblicate le ultime linee guida per la gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia generale d'urgenza non traumatica

Di recente, sul World Journal of Emergency Surgery, sono state pubblicate le ultime linee guida per la gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia generale d’urgenza non traumatica, frutto della collaborazione di quattro importanti società scientifiche riconosciute a livello internazionale.

La chirurgia generale d’urgenza non traumatica coinvolge uno spettro patologico eterogeneo e variegato che può presentarsi con diverse patologie sottostanti. Negli ultimi decenni in questa coorte di pazienti sono stati progressivamente incluse le persone più vulnerabili, fragili e anziane.

L’ipovolemia, l’ipossia, la sepsi e il più delle volte il dolore severo sono frequenti e il trattamento perioperatorio può essere difficile. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere integrato da un’assistenza perioperatoria di alta qualità, idealmente eseguita da team multidisciplinari formati per identificare e gestire decorsi postoperatori complessi.

Il dolore postoperatorio acuto rappresenta ancora un onere importante per la maggior parte dei sistemi sanitari. Circa il 70% dei 240 milioni di pazienti postoperatori ogni anno soffre di dolore da moderato a severo. Il dolore postoperatorio acuto non controllato può causare cambiamenti clinici e psicologici significativi che possono essere associati a un maggior rischio di diverse complicanze mediche dovute a immobilità, scarsa mobilità respiratoria e fallimento del progresso nutrizionale, tra cui polmonite, infezioni, trombosi venosa profonda, eventi cardiovascolari e depressione.

Il sollievo dal dolore è fondamentale nelle strategie multimodali per migliorare l’esito chirurgico, insieme alla valutazione preoperatoria, all’informazione e all’ottimizzazione, alla riduzione dello stress chirurgico, alla mobilizzazione rapida e alla nutrizione orale precoce. La gestione del dolore postoperatorio acuto può essere perseguita da più professionisti, ma in molte località non è disponibile un team multidisciplinare. Per questo motivo devono essere fornite indicazioni precise ai medici che gestiscono i pazienti post-chirurgici e in particolare ai chirurghi generali d’urgenza per implementare i loro strumenti nell’assistenza di questi pazienti.

Scopo di queste linee guida è suggerire l’appropriata gestione del dolore dopo un intervento chirurgico d’urgenza non traumatico e di fornire a chirurghi e medici che operano in contesti diversi un elenco di indicazioni, al fine di prescrivere la migliore analgesia possibile in assenza di un team multidisciplinare. Sono il frutto di quattro società scientifiche riconosciute a livello internazionale: World Society of Emergency Surgery (WSES), Global Alliance for Infection in Surgery (GAIS), Società Italiana degli Anestesisti Rianimatori e Terapisti del Dolore (SIAARTI) e American Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Farmaci non oppioidi e oppioidi
L’uso di oppiacei dovrebbe essere ridotto il più possibile e dovrebbe sempre essere considerata l’analgesia multimodale. Dovrebbe essere adottato un approccio graduale che includa i principali oppiacei quando necessario.

In assenza di controindicazioni, nell’analgesia multimodale sono raccomandati paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gabapentinoidi. Il paracetamolo somministrato all’inizio dell’analgesia postoperatoria può essere preferibile agli altri farmaci. Se non ci sono controindicazioni i coxib possono essere presi in considerazione.

Gli oppiacei maggiori sono indicati per il dolore da moderato a severo che non risponde ad altri farmaci e in cui non è indicata l’anestesia regionale.

L’infusione iniziale di oppioidi tramite analgesia controllata dal paziente (PCA) per via endovenosa (IV)deve essere evitata nei soggetti naïve agli oppioidi. Se indicato, l’infusione di oppiacei tramite PCA IV dovrebbe essere preferita alla PCA spinale ogni volta che la via endovenosa è praticabile.

Via di somministrazione dei farmaci
La somministrazione orale dovrebbe essere preferita a quella endovenosa, quando possibile. La via intramuscolare (IM) dovrebbe essere evitata. L’anestesia epidurale e regionale è raccomandata nella chirurgia generale d’urgenza ogni volta che è fattibile e non ritarda le procedure di emergenza.

Deve essere evitata la somministrazione neuroassiale di magnesio, benzodiazepine, neostigmina, tramadolo e ketamina.

Blocco nervoso perioperatorio e infiltrazione locale
L’anestesia regionale è efficace sia negli adulti che nei bambini. Si può ritenere che il blocco della parete addominale abbia un effetto risparmiatore di oppioidi. Il blocco del piano trasverso dell’addome (TAP) è sicuro ed efficace nella chirurgia addominale laparoscopica; il blocco della guaina del retto è una valida alternativa.

L’infusione locale nella ferita è suggerita come componente dell’analgesia multimodale.

Valutazione del dolore
La valutazione periodica del dolore con sistemi convalidati è obbligatoria. Le scale osservative del dolore sono meno affidabili delle metriche riportate dai pazienti, ma dovrebbero comunque essere applicate nei pazienti non comunicativi.

Terapia farmacologica
L’analgesia multimodale è consigliata per il trattamento del dolore da moderato a severo nei pazienti non suscettibili di intervento chirurgico e in quelli già operati ma non idonei per ulteriori interventi. Per questi ultimi si suggerisce la combinazione di analgesia sistemica multimodale con analgesia regionale. Per entrambi dovrebbe essere considerata la terapia palliativa al fine di ottenere il controllo dei sintomi correlati (nausea, vomito, dispnea, agitazione, delirio).

Referenze

Coccolini F et al. Postoperative pain management in non-traumatic emergency general surgery: WSES-GAIS-SIAARTI-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2022 Sep 21;17(1):50. 

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