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Asma: inutile l’aggiunta di steroide inalatorio a steroide sistemico

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La somministrazione di uno steroide inalatorio insieme ad uno steroide sistemico alla presentazione in Medicina d’Urgenza per asma non migliora l’efficacia

Stando ai risultati di un piccolo trial clinico randomizzato, recentemente pubblicato su BMC Emergency Medicine, la somministrazione di uno steroide inalatorio (ICS) insieme ad uno steroide sistemico (CS) alla presentazione in Medicina d’Urgenza per asma acuto sarebbe efficace quanto la sola terapia con steroidi sistemici. In ragione, tuttavia, delle ridotte dimensioni del campione numerico di pazienti, i dati vanno confermati in trial clinici di dimensioni maggiori.

Razionale e obiettivi dello studio
“I broncodilatatori a breve durata d’azione per via inalatoria (ß2-agonisti a breve durata d’azione da soli o in combinazione con farmaci anticolinergici), i corticosteroidi sistemici (CS) e un’adeguata ossigenazione rappresentano i cardini sui quali si imposta attualmente il trattamento dell’asma moderato-grave nei reparti di Medicina d’Urgenza – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio -. Per quanto i CS rappresentino lo standard di cura per le esacerbazioni asmatiche gravi in Medicina d’Urgenza, è anche noto che il loro impiego richiede dalle 6 alle 24 ore per produrre effetti sulla funzione polmonare o sulla riduzione dell’ospedalizzazione”.

“E’ recente – continuano i ricercatori – il rinnovato interesse relativo all’impiego degli ICS nell’asma acuto. Diversi studi hanno dimostrato un effetto da 90 a 120 minuti degli ICS sulla funzione polmonare nel trattamento dell’asma acuto adulto e pediatrico. Questo effetto suggerisce un meccanismo locale non genomico, legato a una vasocostrizione della muscolatura liscia dei vasi mucosali che causa una riduzione del flusso sanguigno nella mucosa delle vie aeree respiratorie. Una revisione sistematica pubblicata sull’efficacia degli ICS nel trattamento in Medicina d’Urgenza dell’asma acuto ha concluso che esiste effettivamente un beneficio rispetto al placebo. Tuttavia, gli studi, tutti su bambini, che hanno confrontato ICS e CS hanno mostrato risultati contraddittori”.

Nell’ambito della Medicina d’Urgenza non ci sono prove sufficienti che la terapia con ICS da sola possa essere utilizzata con sicurezza al posto dei CS. Il beneficio additivo degli ICS quando utilizzati con i CS è ancora in fase di studio e non ci sono prove sufficienti che gli ICS modifichino significativamente la funzione polmonare o i punteggi clinici in aggiunta ai CS nell’asma acuto.

L’obiettivo del nuovo studio clinico è stato quello di confrontare l’effetto additivo di dosi elevate e ripetute di budesonide per via inalatoria in combinazione con il trattamento standard nell’asma acuto dell’adulto. L’ipotesi primaria che si voleva verificare era che l’associazione di ICS a CS fosse più efficace dei soli CS nel migliorare la funzione polmonare.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno utilizzato i dati di pazienti di età compresa tra i 18 e i 50 anni con asma acuto, che si erano presentato in un Reparto di Medicina d’Urgenza tunisino.

Per esaminare l’efficacia degli ICS e dei CS in combinazione con i soli CS, sono stati inclusi 54 partecipanti con riacutizzazioni asmatiche. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a trattamento con idrocortisone emisuccinato (come CS di scelta) e con ossigeno a 7L/minuto come gas di trasporto per la nebulizzazione. Il gruppo sperimentale era stato sottoposto a trattamento con budesonide nebulizzata (come ICS di scelta), mentre il gruppo di controllo aveva ricevuto un placebo.

I ricercatori hanno misurato Il picco di flusso espiratorio (PEF) in tutti i pazienti immediatamente prima del trattamento e poi a intervalli di 30 minuti per tre ore dopo l’inizio del trattamento.

Gli outcome primari di questo studio comprendevano il miglioramento del PEF rispetto al basale e il tasso di ricovero in ospedale. Gli outcome secondari comprendevano misure cliniche come la frequenza respiratoria e cardiaca, gli effetti avversi e la percentuale di pazienti che aveva raggiunto la soglia di dimissione durante le tre ore di trattamento.

Passando ai risultati, è stato dimostrato che la somministrazione di ICS con CS in caso di esacerbazione acuta dell’asma era altrettanto efficace del trattamento con il solo CS. Il PEF medio a tre ore dalla terapia era pari a 308 per il gruppo budesonide e a 321 per il gruppo di controllo. Non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nella PEF tra i due gruppi.

Il tasso di ricovero ospedaliero è stato rispettivamente del 35% e del 33% per i gruppi budesonide e controllo; non è stata identificata alcuna differenza significativa.  Inoltre, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nelle misure cliniche come la frequenza respiratoria e la dispnea.

Limiti e implicazioni dello studio
Nel complesso, lo studio ha dimostrato come la terapia aggiuntiva con ICS ai CS, in presenza di riacutizzazioni asmatiche alla presentazione in Medicina d’Urgenza è efficace quanto la sola terapia con CS.

Va però rilevato, per ammissione degli stessi autori dello studio, che la potenza statistica del trial era limitata a causa delle piccole dimensioni del campione; ciò ha probabilmente influito sulla capacità dello studio di identificare una differenza discernibile tra i gruppi di trattamento con e senza ICS.

Sono necessari, pertanto, studi ulteriori sull’impiego dei corticosteroidi per via inalatoria nella gestione delle esacerbazioni asmatiche, nonché sui benefici clinici e sull’efficacia associati, in quanto potrebbero essere molto utili nel trattamento di questi pazienti che si presentano al Pronto Soccorso.

Bibliografia
Marghli S et al. Nebulized budesonide combined with systemic corticosteroid vs systemic corticosteroid alone in acute severe asthma managed in the emergency department: a randomized controlled trial. BMC Emerg Med. 2022 Jul 23;22(1):134. doi: 10.1186/s12873-022-00691-9. Erratum in: BMC Emerg Med. 2022 Aug 3;22(1):140.

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