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Asma: terapia con FABA/ICS dà buoni risultati

La risposta ai broncodilatatori (BDR) non si associa né al controllo né ai sintomi dell'asma nei pazienti con asma scarsamente controllato secondo uno studio

Asma lieve: terapia inalatoria di combinazione FABA/ICS protegge dal peggioramento della malattia e riduce il rischio di ospedalizzazione

L’impiego al bisogno di una terapia inalatoria di combinazione FABA/ICS (beta-agonista ad insorgenza d’azione rapida/steroide inalatorio), veicolata mediante inalatore singolo,  è in grado di proteggere i pazienti adulti con asma lieve dal peggioramento della malattia e di ridurre il rischio di ospedalizzazione o ricovero in Medicina d’Urgenza. Queste le conclusioni provenienti da una metanalisi Cochrane, pubblicata sotto forma di abstract sulla rivista Clinical and Experimental Allergy.

“Questi risultati – si legge nel commento alla metanalisi – sono in linea con le linee guida correnti relative all’impiego delle combinazioni FABA/ICS al bisogno rispetto ai FABA da soli al bisogno nell’asma lieve”.

I presupposti e gli obiettivi della metanalisi Cochrane
Gran parte della ricerca relativa al trattamento dell’asma si concentra su pazienti con malattia severa. Tuttavia, una proporzione di pazienti compresa tra il 45% e il 70% di pazienti asmatici riferisce una severità lieve di malattia, accompagnata da riacutizzazioni che possono comportare la necessità di ricorrere agli steroidi orali, di andare incontro a ricovero ospedaliero o addirittura, in casi estremi, all’evento fatale.

Le opzioni di trattamento per i pazienti con asma lieve comprendono sia farmaci al bisogno che farmaci di controllo – ICS, beta-agonisti a breve durata d’azione (SABA), beta agonisti a lunga durata d’azione (LABA), antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA), antagonisti dei recettori leucotrienici e steroidi orali.

Una cattiva aderenza alla terapia regolare è purtroppo cosa frequente e aumenta il rischio di riacutizzazioni asmatiche, morbilità e mortalità. Le combinazioni inalatorie a dose fissa contenenti nello stesso device sia uno steroide che un FABA (considerando sia i SABA che i LABA) semplificano i regimi di terapia inalatoria e fanno sì che il sollievo sintomatico si accompagni al controllo della malattia. Il loro impiego si è ormai affermato nell’asma moderato, ma con possibili risvolti potenziali d’impiego anche nell’asma lieve.

Di qui la nuova metanalisi, che si è proposta di valutare l’efficacia e la sicurezza di una terapia di combinazione inalatoria FABA/ICS, somministrata mediante inalatore singolo al bisogno in pazienti affetti da asma lieve.

Disegno dello studio
Per prima cosa, è stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici alla ricerca dei trial clinici randomizzati e dei trial di crossover con almeno una settimana di washout, pubblicati fino al mese di marzo dello scorso anno.

I ricercatori hanno successivamente effettuato lo screening della letteratura reperita, includendo solo gli studi aventi una durata minima non inferiore alle 12 settimane e che implicavano l’utilizzo al bisogno di una terapia inalatoria FABA/ICS a dosi prefissate, veicolata mediante inalatore singolo in confronto a:
– Trattamento assente
– Placebo
– SABA al bisogno
– ICS con l’aggiunta di un SABA al bisogno
– ICS/LABA a dosi fisse
– ICS/FABA a dosi fisse

Dallo screening della letteratura sono stati scelti per la successiva metanalisi 5 trial di buona qualità metodologica. Tutti gli studi prevedevano l’impiego di una terapia inalatoria di combinazione a base di budesonide 200 mcg e formoterolo 6 mcg in polvere secca.

Tra i broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione vi erano formoterolo e terbutalina.

I 9.657 partecipanti agli studi avevano un’età media compresa tra i 36 e i 43 anni, con una percentuale di fumatori attivi compresa tra il 2% e l’11%.

Risultati principali
Dalla metanalisi sono emersi i risultati seguenti:
– Rispetto ai FABA al bisogno da soli, le combinazioni FABA/ICS riducevano la necessità di ricorrere agli steroidi sistemici per evitare le riacutizzazioni di malattia ad un anno (OR=3,45; IC95%= 0,34 – 0,60)
– I FABA/ICS al bisogno potrebbero ridurre la probabilità di un ricovero ospedaliero o in Pronto Soccorso per asma (OR=0,35; IC95%= 0,20 – 0,60)
– Il numero di individui con riacutizzazioni asmatiche che necessitano di steroidi sistemici insieme ai FABA/ICS al bisogno potrebbe essere simile al numero di pazienti che necessita di trattamento regolare con ICS (OR=0,79; IC95%=0,59 – 1,07)
– La probabilità di ricovero ospedaliero o in Pronto Soccorso per asma potrebbe essere inferiore nei pazienti che assumono FABA/ICS al bisogno(OR= 0,63; IC95%=0,44 – 0,91)

Da ultimo, i ricercatori non hanno rilevato l’esistenza di differenze relativamente alla qualità della vita legata all’asma o alla mortalità.

Le implicazioni della metanalisi
Nel commentare i risultati emersi, gli autori dello studio hanno evidenziato come i dati relativi all’impiego della combinazione FABA/ICS al bisogno rispetto ai FABA da soli al bisogno nell’asma lieve siano incoraggianti sia per ridurre le riacutizzazioni che necessitano del ricorso agli steroidi sistemici, sia in termini di minor dispendio di risorse sanitarie che di riduzione dei rischi di effetti collaterali legati alla terapia sistemica.
Tali risultati sono in linea con le linee guida correnti sull’impiego al bisogno di FABA/ICS in luogo dei FABA al bisogno da soli nell’asma lieve.

Ciò premesso, esistono allo stato attuale alcune limitazioni relative all’impiego di FABA/ICS nella pratica clinica. Come hanno ricordato gli autori dello studio, l’impiego della terapia inalatoria di combinazione al bisogno è limitata dallo stato regolatorio nell’area geografica considerata (es: impiego off-label negli Usa). Inoltre, i clinici dovrebbero essere consapevoli del fatto che la somministrazione al bisogno di budesonide-formoterolo non dovrebbe eccedere i 16 spruzzi o 72 g di formoterolo al giorno.

Alcune linee guida internazionali hanno eliminato le raccomandazioni per l’impiego di FABA al bisogno. I dati della metanalisi hanno mostrato che l’impiego di FABA/ICS al bisogno è efficace come l’impiego regolare di ICS, con il vantaggio che c’è una minore esposizione agli ICS quando si usa la terapia FABA/ICS al bisogno. Di qui la necessità di effettuare una valutazione preventiva dei rischi e dei benefici derivanti dall’impiego di entrambe le opzioni di trattamento.

Da ultimo, i risultati della metanalisi Cochrane suffragano la necessità di condurre nuovi studi in pazienti con asma lieve pediatrico (<12 anni) e sull’impiego di FABA/ICS rispetto ai regimi di trattamento vigenti.
Inoltre, sarebbe opportuno condurre trial clinici su formulazioni diverse di FABA/ICS al bisogno come mometasone/formoterolo vs. beclometasone/formoterolo.

Bibliografia
Morgensten-Kaplan D et al. Is the use of a combined FABA/ICS single inhaler for mild asthma effective and safe? Clin Exp Allergy. 2022 Mar;52(3):372-374. doi: 10.1111/cea.14101. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35112743.
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