Sostituzione transcatetere della valvola aortica in pazienti con fibrillazione atriale: edoxaban non inferiore a warfarin in termini di efficacia
I risultati dello studio ENVISAGE-TAVI AF presentato al Congresso ESC 2021 e pubblicati contestualmente sul “New England Journal of Medicine” hanno rilevato che edoxaban non è inferiore agli antagonisti della vitamina K (VKA) in termini di eventi clinici avversi in pazienti con un’indicazione per l’anticoagulazione orale per fibrillazione atriale (AF) dopo sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVI o TAVR).
Peraltro, i ricercatori hanno rilevato un aumento del rischio di sanguinamento maggiore con edoxaban rispetto ai VKA, principalmente a livello gastrointestinale.
Obiettivo e disegno dello studio
«L’obiettivo dello studio era valutare l’efficacia e la sicurezza di edoxaban rispetto agli antagonisti della vitamina K (VKA) nei pazienti sottoposti a TAVI con AF incidente o prevalente» ha spiegato il ricercatore principale George Dangas, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York (USA).
I pazienti eleggibili sono stati randomizzati in aperto in proporzione 1:1 a edoxaban 60 mg al giorno (n = 713) o VKA (warfarin e suoi analoghi) con un target INR (rapporto internazionale normalizzato) di 2-3 (n = 713) tra 12 ore e cinque giorni dopo il completamento con successo della TAVI.
La terapia antipiastrinica specificata in entrambi i gruppi di studio è stata consentita a discrezione del medico curante, compresa la doppia terapia antipiastrinica fino a 3 mesi dopo TAVI o la singola terapia antipiastrinica a tempo indeterminato.
Lo studio ha sottoposto a screening 1.451 pazienti con AF; di questi sono stati iscritti allo studio 1.426 provenienti da 173 centri medici di 14 paesi in tre continenti. L’età media era di 82,1 anni e il 47,5% erano donne.
In particolare, i criteri di inclusione erano: a) età =/> 18 anni; b) TAVI completata con successo senza complicanze periprocedurali irrisolte; c) AF prevalente o incidente. I criteri di esclusione comprendevano condizioni coesistenti che conferivano un alto rischio di sanguinamento.
Altre caratteristiche salienti della popolazione in studio erano: a) punteggio medio di rischio della Society of Thoracic Surgeons (mortalità prevista a 30 giorni) di 4,9%; ictus pregresso: 17%; punteggio medio CHA2DS2-VASc: 4,5; valvola autoespandibile sovranulare: 46%; valvola espandibile a palloncino: 48%; tempo mediano all’interno dell’intervallo terapeutico nel braccio VKA: 68,2%.
«L’endpoint primario di efficacia era un composito di eventi clinici avversi, tra cui morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus ischemico, tromboembolia sistemica, trombosi valvolare e sanguinamento maggiore» ha specificato Dangas. «L’endpoint primario di sicurezza era l’incidenza di sanguinamento maggiore». Il follow-up medio è stato di 18 mesi.
Esiti degli endpoint prespecificati
I risultati complessivi hanno rilevato che il composito di eventi clinici avversi era del 17,5% all’anno nel gruppo edoxaban rispetto al 16,5% all’anno nel gruppo VKA. Il tasso di sanguinamento maggiore è stato del 9,7% all’anno nel gruppo edoxaban rispetto al 7,0% all’anno nel gruppo VKA.
Più in dettaglio, l’esito primario di efficacia, mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, ictus ischemico, evento tromboembolico sistemico, trombosi valvolare o sanguinamento maggiore, per edoxaban vs. VKA, è stato di 17,3/100 persone-anno (PY) vs. 16,5/100 PY ( hazard ratio [HR] 1,05, intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,85-1,31, p = 0,01 per non inferiorità).
Riguardo agli endpoint di sicurezza, l’endpoint primario relativo al sanguinamento maggiore è stato, rispettivamente, di 9,7/100 PY vs. 7/100 PY (HR 1,40, IC 95% 1,03-1,91, p = 0,93 per non inferiorità); gli esiti secondari di sicurezza per edoxaban vs. VKA sono stati: a) mortalità per tutte le cause: 7,8/100 PY vs. 9,1/100 PY; b) ictus ischemico: 2.1/100 PY vs. 2.8/100 PY; c) trombosi valvolare: 0 vs. 0; d) emorragia intracranica: 1,5/100 PY vs. 2,1/100 PY.
Cautela in corso di terapia antipiastrinica obbligatoria
«I risultati di questo studio indicano che edoxaban è non inferiore ai VKA in termini di efficacia, ma non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità per sanguinamento nei pazienti co AF sottoposti a TAVI (gli eventi emorragici, in particolare gli eventi di sanguinamento gastrointestinale, erano più alti» mentre i tassi di emorragia intracranica e sanguinamento fatale erano altrettanto bassi in entrambi i gruppi, ha osservato Dangas.
«Non ci sono stati comunque eventi clinici di trombosi valvolare. Questi risultati sono complessivamente simili ai dati con edoxaban nei pazienti con AF ma non sottoposti a TAVI e i tassi di sanguinamento più elevati sono probabilmente un riflesso della popolazione arruolata: anziani e fragili con comorbilità multiple» ha affermato.
«Nel complesso» ha detto Dangas «l’ENVISAGE-TIMI AF ha mostrato la non inferiorità di edoxaban rispetto al warfarin (o analoghi simili) in relazione all’endpoint composito di efficacia inerente gli eventi clinici avversi. D’altra parte, occorre essere cauti ai possibili maggiori rischi di sanguinamento con edoxaban».
In effetti, ha ricordato, analisi secondarie hanno suggerito che i rischi e i benefici con edoxaban sono meglio bilanciati nei pazienti che soddisfano i criteri per l’uso di una mezza dose del farmaco e nei soggetti che non stanno assumendo anche la terapia antipiastrinica.
«Sembra dunque che ridurre il dosaggio di edoxaban quando indicato ed evitare l’uso dell’anticoagulante diretto nei pazienti in terapia antipiastrinica obbligatoria sia un ragionevole consiglio di sicurezza da un punto di vista clinico» ha concluso Dangas.
Bibliografia:
Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg C, et al. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. N Engl J Med. 2021 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2111016. [Epub ahead of print] Link