Artrite reumatoide: la riduzione della posologia di somministrazione dei farmaci DMARDcs potrebbe portare ad un numero maggiore di recidive
In pazienti con artrite reumatoide (AR) in remissione che assumo DMARD convenzionali (DMARDcs), la riduzione della posologia di somministrazione di questi farmaci potrebbe portare ad un numero maggiore di recidive di malattia. Sono queste le conclusioni di ARCTIC REWIND, un trial clinico randomizzato di recente pubblicazione su Jama (1).
Razionale e disegno dello studio
La remissione sostenuta di AR è finalmente diventato un goal raggiungibile nei pazienti affetti da questa malattia, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.
Tuttavia, ancora oggi non vi sono cognizioni certe sul modo migliore di trattare i pazienti che hanno raggiunto questo obiettivo.
Lo studio ARCTIC REWIND era uno studio di non inferiorità in aperto, multicentrico, randomizzato, per gruppi paralleli, condotto in 10 centri di Reumatologia dislocati sul territorio norvegese.
I ricercatori hanno incluso un totale di 160 pazienti con AR in remissione da 12 mesi in trattamento stabilizzato con DMARDcs. Questi sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a continuare il trattamento a dosaggio pieno con questi farmaci (n= 80), oppure a posologia dimezzata (n=80).
L’outcome principale dello studio era rappresentato dalla proporzione di pazienti che sperimentava una recidiva di malattia dall’inizio dello studio a distanza di un anno di follow-up.
La recidiva era definita in base alla combinazione di un punteggio DAS28>1,6 (soglia per identificare lo stato di remissione, insieme all’assenza di articolazioni tumefatte)), un incremento del punteggio DAS pari o superiore a 0,6 unità e dalla presenza di almeno due articolazioni tumefatte.
Il soddisfacimento della condizione di non inferiorità era definito da una differenza del rischio di recidiva pari al 20%.
Risultati principali
Su 160 pazienti inizialmente reclutati nello studio, 155 hanno portato a termine il trial (77 trattati con DMARDcs a dose dimezzata, 78 trattati con dose intera).
Dall’analisi dei dati è emerso che le recidive erano presenti in 19 pazienti del gruppo sottoposto a trattamento a posologia dimezzata (25%) rispetto a 5 pazienti (6%) dell’altro gruppo.
La differenza del rischio, pertanto, si è attestata intorno al 18%, un valore percentuale inferiore al margine pre-specificato di non inferiorità del 20%.
Da ultimo, sono stati documentati eventi avversi in 34 pazienti del gruppo sottoposto a trattamento a posologia dimezzata (44%) rispetto a 42 pazienti del gruppo sottoposto a trattamento ininterrotto con DMARDcs a posologia intera (54%).
In entrambi i gruppi, gli AE riscontrati non hanno comportato la sospensione del trattamento in essere.
Qualche critica sull’interpretazione dei risultati
Se i risultati dello studio, in base alle conclusioni degli autori, non sembrano suffragare il trattamento a posologia ridotta, gli estensori dell’editoriale di accompagnamento al lavoro hanno suggerito, invece, di contestualizzare i risultati in quanto una loro lettura più attenta potrebbe portare ad una loro interpretazione differente, più possibilista (2).
Nello specifico, ricordano gli estensori dell’editoriale, è stato ribadito come tre pazienti su 4 di quelli trattati con dose dimezzata fossero rimasti in remissione, e come quelli andati incontro a recidive avessero sperimentato eventi di entità lieve.
“La maggior parte dei pazienti – sottolineano gli estensori dell’editoriale, presentava una ridotta attività di malattia, riguadagnando la remissione subito dopo l’incremento della posologia del DMARDcs prescritto”.
Non solo: su 22 outcome secondari misurati alla fine del follow-up durato 12 mesi, comprendenti set diversi di misure di attività di malattia, ecografia muscolo-scheletrica e alcuni outcome riferiti dai pazienti, come dolore, fatigue e funzione fisica, nessuno ha mostrato differenze significative tra i due gruppi di trattamento.
Inoltre, i tassi di remissione sono risultati elevati in entrambi i gruppi, attestandosi intorno al 92% nel gruppo sottoposto a posologia a dose piena dei farmaci in uso rispetto all’85% di quelli sottoposti a trattamento con gli stessi farmaci a posologia dimezzata.
Gli estensori dell’editoriale, pertanto, suggeriscono, sulla base dei risultati, di ribaltare le conclusioni nette degli autori dello studio, e di parlare della pratica della riduzione della posologia dei farmaci prescritti nei pazienti in remissione come di una pratica fattibile per alcuni pazienti ma non per tutti.
“Mentre i risultati di ARCTIC REWIND – puntualizzano il concetto – non suffragano la riduzione obbligatoria della posologia di somministrazione dei DMARDcs per tutti i pazienti in remissione, forniscono al contempo alcune evidenze per guidare le discussioni sulla riduzione della posologia dei farmaci per quei pazienti che sperimentano effetti avversi legati al farmaco o che hanno altre ragioni per ridurre il trattamento. Lo studio suggerisce, insomma, che dimezzare la posologia dei DMARDcs potrebbe rivelarsi utile per alcuni pazienti, e che quelli che sperimentano recidive di malattia sono in grado di recuperare velocemente la remissione”.
Bibliografia
1) Lillegraven S et al. Effect of Half-Dose vs Stable-Dose Conventional Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs on Disease Flares in Patients With Rheumatoid Arthritis in Remission. The ARCTIC REWIND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(17):1755-1764. doi:10.1001/jama.2021.4542
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2) Curtis JR et al. Treatment Strategies for Patients With Immune-Mediated Inflammatory Diseases. JAMA. 2021;325(17):1726-1728. doi:10.1001/jama.2021.2740
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