Alto rischio cardiovascolare: la pressione deve essere bassa


Più alto è il rischio cardiovascolare, maggiore è il beneficio di una riduzione intensiva della pressione arteriosa secondo un nuovo studio

Più alto è il rischio cardiovascolare, maggiore è il beneficio di una riduzione intensiva della pressione arteriosa secondo un nuovo studio

I pazienti con i più alti fattori di rischio al basale hanno tratto il massimo beneficio da un regime intensivo di abbassamento della pressione arteriosa (PA) rispetto alle cure standard, secondo un’analisi secondaria dello studio SPRINT, pubblicata sul “Journal of the American College of Cardiology”.

Un’analisi secondaria dello studio SPRINT
«In questa analisi di modellazione predittiva dello SPRINT, il più elevato rischio cardiovascolare (CVD) di base è stato associato a un maggiore beneficio clinico (cioè a una maggiore riduzione assoluta del rischio CVD) con un trattamento della PA sistolica intensivo vs standard» scrivono gli autori, guidati da Adam P. Bress, professore associato di scienze della salute della popolazione di ruolo nella divisione dell’innovazione del sistema sanitario presso l’Università dello Utah.

«L’implicazione di questi risultati è che i pazienti idonei allo SPRINT a più alto rischio di CVD dovrebbero avere la priorità per il trattamento intensivo della PA sistolica. I benefici previsti per CVD e l’aumento del rischio avverso correlato al trattamento con il regime intensivo sono altamente correlati. La maggior parte dei partecipanti con un elevato beneficio previsto ha anche avuto maggiori aumenti di rischio assoluti previsti per eventi avversi correlati al trattamento».

Nei principali risultati dello studio SPRINT, un obiettivo di PA sistolica inferiore a 120 mm Hg è stato associato a tassi di morte ed eventi CV più bassi rispetto a un obiettivo inferiore a 140 mm Hg.

Per questa analisi secondaria dello studio SPRINT, i ricercatori hanno valutato 8.828 partecipanti (età media, 68 anni; 35% donne) per determinare l’entità del beneficio e del rischio per gli eventi avversi derivanti da un trattamento della PA sistolica intensivo rispetto allo standard.

C’erano due outcome correlati ai benefici: un composito CVD di infarto miocardico (IM) o altra sindrome coronarica acuta (ACS), ictus, insufficienza cardiaca (HF) o morte CVD; e mortalità per tutte le cause. Gli eventi avversi correlati al trattamento includevano ipotensione, sincope, bradicardia, anomalie degli elettroliti, cadute dannose e lesioni renali acute.

Previsto aumento del rischio di eventi avversi correlati al trattamento
I ricercatori hanno riferito che i modelli predittivi di ogni esito hanno funzionato bene secondo le statistiche C e il test Greenwood-Nam-D’Agostino (GND) per il risultato composito CVD (statistica C = 0,71; P per GND = 0,48), mortalità per tutte le cause (statistica C = 0,75; P per GND = 0,18) ed eventi avversi correlati al trattamento (statistica C = 0,69; P per GND = 0,68).

Secondo l’analisi, i fattori di rischio di base più fortemente associati a un rischio più elevato per l’esito CVD composito erano l’età avanzata, la storia CVD e la compromissione della funzione renale.

L’entità prevista del beneficio a 3,26 anni di trattamento intensivo della PA sistolica rispetto a quello standard in termini di riduzione assoluta del rischio è cresciuta con l’aumento del rischio di base sia per il risultato composito CVD (C per beneficio = 0,549; IC al 95% = 0,496-0,602) e mortalità per tutte le cause (C per beneficio = 0,549; IC al 95% 0,48-0,618).

Tuttavia, per gli eventi avversi correlati al trattamento, l’associazione è risultata attenuata ai più alti livelli di rischio di base (C per beneficio = 0,571; IC al 95% 0,511-0,631).
Secondo lo studio, l’entità complessiva prevista del beneficio del trattamento intensivo della PA sistolica rispetto al trattamento standard è stata associata al previsto aumento del rischio per gli eventi avversi correlati al trattamento, con coefficienti di correlazione Spearman di 0,72 per gli eventi avversi correlati al trattamento rispetto all’esito composito CVD e 0,76 per gli eventi avversi correlati al trattamento rispetto alla mortalità per tutte le cause.

Inoltre, il 95% dei partecipanti che sono entrati nella più alta gamma di benefici previsti per il risultato composito CVD ha anche avuto un rischio elevato o moderatamente aumentato per eventi avversi correlati al trattamento.

I ricercatori hanno anche osservato che solo l’1,8% dei partecipanti è stato classificato come a basso beneficio con basso rischio di eventi avversi correlati al trattamento e l’1,5% è stato classificato come a basso beneficio con alto rischio per eventi avversi correlati al trattamento.

Il “paradosso del rischio terapeutico”
«I medici sono soggetti a molti pregiudizi che portano al “paradosso del rischio di trattamento”, uno scenario in cui i pazienti ad alto rischio di eventi avversi ricevono un trattamento meno intensivo rispetto ai pazienti a minor rischio. Alcune delle preoccupazioni dei medici sono razionali» scrivono Joseph A. Diamond, professore associato di Cardiologia alla Donald and Barbara Zucker School of Medicine presso la Hofstra/Northwell School of Medicine, e colleghi in un editoriale correlato.

«Date le linee guida contrastanti sulla gestione della PA che sono state pubblicate negli ultimi anni, i risultati dell’attuale studio, insieme ad altre analisi secondarie di SPRINT, offrono una logica basata sull’evidenza che spinge i medici a superare il paradosso del rischio di trattamento nella gestione della pressione arteriosa».

Riferimenti

Bress AP, Greene T, Derington CG, et al. Patient Selection for Intensive Blood Pressure Management Based on Benefit and Adverse Events. J Am Coll Cardiol. 2021;77(16):1977-1990. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.058.
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Diamond JA, Schussheim AE, Phillips RA. Another Nudge to Overcome the Treatment-Risk Paradox in Blood Pressure Management. J Am Coll Cardiol. 2021;77(16):1991-1993. doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.230.
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