Aderenza terapeutica: l’EULAR ribadisce la necessità di un coinvolgimento attivo dei medici per pazienti con malattie reumatologiche e muscoloscheletriche
Tutte le figure professionali sanitarie coinvolte nell’assistenza alla gestione delle patologie reumatologiche e muscoloscheletriche dovrebbero attivarsi nella promozione dell’aderenza terapeutica. Questo il concetto ribadito in un documento ufficiale della società scientifica europea, pubblicato su ARD, che ha stilato una sorta di lista di punti da tener presenti per la prevenzione, lo screening, la valutazione e la gestione della mancata aderenza al trattamento nei pazienti affetti da queste patologie, da utilizzare nella pratica clinica.
Aderenza terapeutica nelle patologie reumatologiche e scheletriche: lo stato dell’arte
“Una proporzione di pazienti affetti da queste patologie compresa tra il 30% e l’80% non segue le prescrizioni terapeutiche raccomandate – si legge nell’introduzione del documento. – La mancata aderenza alla terapia influenza, in parti eguali, sia la terapia, che gli interventi non farmacologici che l’ottemperanza alle visite programmate di follow-up; tutto ciò si associa ad outcome peggiori, incremento del rischio di malattie CV, riduzione della funzione fisica e perdita della qualità della vita legata allo stato di salute”.
Per questi motivi, pertanto, è essenziale il ricorso a strategie per la riduzione della non-aderenza terapeutica al fine di raggiungere un outcome ottimale.
“Il problema della mancata aderenza terapeutica – continuano gli estensori del documento – è stato affrontato in alcune raccomandazioni EULAR sulla gestione di condizioni patologiche specifiche o sul ruolo dei professionisti in area sanitaria; in nessuna di queste, tuttavia sono stati specificati gli interventi o la direzione da intraprendere per migliorare l’aderenza alla terapia. Tutte queste raccomandazioni si focalizzano su aspetti specifici dalla non-aderenza e non coprono l’ampio spettro di manifestazioni di questo problema, come pure la loro individuazione o valutazione”.
Cenni sugli obiettivi e le modalità di implementazione del documento
Allo scopo di sviluppare una serie di punti da tenere in considerazione relativi alla prevenzione, allo screening, alla valutazione e alla gestione della non-aderenza alla terapia in pazienti affetti da malattie reumatologiche e muscolo-scheletriche, EULAR ha messo su una task force di 22 membri (reumatologi, personale infermieristico, farmacisti, psicologi, fisioterapisti, terapisti occupazionali e rappresentanti di associazioni pazienti), rappresentanti di 12 paesi europei (l’Italia era rappresentata dalla prof.ssa Annamaria Iagnocco (Scienze Cliniche e Biologiche, Università degli Studi di Torino).
Come primo step, sono stati presentati nel corso di un primo incontro di questa Task Force i risultati di una rassegna sistematica della letteratura, con annessa metanalisi, sulle strategie esistenti per prevenire la non-aderenza terapeutico. I membri di questo gruppo hanno sviluppato anche dei principi generali e aggiunto alcuni quesiti clinici nel corso di questo meeting.
Le raccomandazioni formulate sono state sottoposte a valutazione e a discussione mediante consensus Delphi, mentre i livelli di consenso e le votazioni sono state classificate su una scala numerica compresa tra 0 e 10.
I risultati della consensus hanno portato alla formulazione di 4 principi generali e di 9 punti da considerare. I principi generali sono espressi insieme ai livelli di consenso sulla loro formulazione (LoA), mentre i punti da tener presente (PtCs) sono espressi insieme ai LoA, ai livelli di evidenza (LoE) e alla forza della raccomandazione (GR).
I principi generali sono stati i seguenti:
A. L’aderenza terapeutica ha un impatto sugli outcome delle persone affette da malattie reumatologiche e muscoloscheletriche (LoA= 98,6%)
B. Il fattore chiave è il processo decisionale condiviso con il paziente, dal momento che l’aderenza terapeutica è un comportamento che fa seguito ad una prescrizione condivisa (LoA= 95,8%)
C. L’aderenza è influenzata da molteplici fattori (LoA= 97,5%)
D. L’aderenza è un processo dinamico che richiede valutazione continua (LoA= 96,2%)
I punti da considerare (PtcS) sono stati i seguenti:
1. Tutti I professionisti della salute coinvolti nella gestione dei pazienti con patologie reumatologiche e muscolo-scheletriche (RMD) dovrebbero promuovere attivamente l’aderenza terapeutica (LoE= 5; GR= D, LoA= 98,6%)
2. Al fine di migliorare l’aderenza terapeutica, occorre instaurare una comunicazione paziente-professionista sanitario efficace (LoE= 5; GR= D; LoA= 99,4%)
3. Dovrebbero essere valutate in modo appropriato le barriere e gli elementi di facilitazione dell’aderenza terapeutica dello specifico paziente per una specifica prescrizione (LoE= 5; GR= D; LoA= 95,2%)
4. Nei pazienti con RMD, la consapevolezza dei pazienti su questo aspetto dovrebbe essere parte integrante dello standard di cura (LoE= 1 A; GR= A; LoA= 95,9%)
5. Per migliorare l’aderenza terapeutica, il processo di cura dovrebbe essere “modellato” sulle preferenze e gli obiettivi del paziente (LoE= 5; GR= D; LoA= 98,4%)
6. L’aderenza alla terapia dovrebbe essere discussa regolarmente e, in modo particolare, quando la malattia non risulta controllata adeguatamente (LoE= 5; GR= D; LoA=98,9%)
7. Il professionista della salute coinvolto in queste patologie dovrebbe individuare quali fattori potrebbero negativamente influenzare l’aderenza terapeutica, tra i quali la disponibilità o i costi del farmaco, il riscontro di problemi legati alla memoria nei pazienti e la motivazione (LoE= 5; GR= D; LoA= 93,8%)
8. Insieme al paziente, il professionista della salute coinvolto in queste patologie dovrebbe personalizzare l’approccio al superamento delle barriere individuali all’aderenza terapeutica – per esempio semplificando il regime di trattamento, usando degli strumenti utili a ricordare i tempi di prescrizione, fornendo adeguata conoscenza nel paziente sulla necessità dell’aderenza terapeutica appropriata e discutendo con lui sulle sue idee relative al trattamento (LoE: 5; GR= D; LoA= 97,9%)
9. Se è necessario il ricorso ad expertise o ad interventi specifici per l’aderenza, questo deve essere reso disponibile ai pazienti (LoE= 5; GR=D; LoA= 97,7%).
Considerazioni sulle raccomandazioni formulate
Gli estensori del documento hanno voluto sottolineare come, “…con l’implementazione di questi PtCs, la Task Force volesse ribadire, da un lato, la necessità di adottare un reale approccio centrato sul paziente e, dall’altro, la necessità di operare delle variazioni all’esistente”.
“Alcuni PtCs – continuano – considerano il paziente come il principale attore nella gestione del problema della non-aderenza, Niente può essere fatto un termini di non-aderenza senza l’aiuto di colui che concorda o meno sulla necessità di seguire i trattamenti o gli esercizi fisici prescritti. Per arrivare a questo risultato, è necessario instaurare con il paziente una comunicazione efficace essenziale e far diventare il processo di condivisione della cura realtà”.
“In modo analogo – aggiungono gli estensori del documento – se non valutiamo periodicamente la non-aderenza a livello di organizzazione e non ci concentriamo sulle barriere che si oppongono al risultato sperato (molte delle quali modificabili, come il miglioramento del training dello staff coinvolto nel processo di cura), non saremo in grado di modificare efficacemente la situazione esistente, o di misurare l’impatto delle strategie implementate”.
“In sintesi – concludono – questi PtCs potrebbero risultare utili al personale coinvolto nella gestione dei pazienti con RMD per aiutare loro ad aderire in misura maggiore e convinta al piano di trattamento concordato”.
Bibliografia
Ritschl V et al. 2020 EULAR points to consider for the prevention, screening, assessment and management of non-adherence to treatment in people with rheumatic and musculoskeletal diseases for use in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2020;doi:10.1136/annrheumdis-2020-218986.
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