Negli adulti con alopecia areata severa, i JAK inibitori orali dovrebbero rappresentare il trattamento primario di prima linea e, nei responder, essere proseguiti a lungo termine
Negli adulti con alopecia areata severa, i JAK inibitori orali dovrebbero rappresentare il trattamento primario di prima linea e, nei responder, essere proseguiti a lungo termine senza interruzioni. È il messaggio centrale di un nuovo consensus statunitense sviluppato in collaborazione con la National Alopecia Areata Foundation e l’American Hair Research Society e pubblicato su JAMA Dermatology.
L’alopecia areata è una malattia autoimmune cronica e non cicatriziale, con un rilevante impatto anche psicologico e sulla qualità di vita. Per anni le forme severe sono state trattate soprattutto con terapie off-label sostenute da evidenze variabili, ma dal 2022 lo scenario statunitense è cambiato con l’approvazione FDA di tre JAK inibitori: baricitinib nel 2022 per gli adulti, ritlecitinib nel 2023 per adulti e adolescenti e deuruxolitinib nel 2024 per gli adulti. Mancano tuttavia confronti head-to-head sufficienti per stabilire la superiorità di una moplecola rispetto alle altre.
«Questo è un momento davvero entusiasmante per l’alopecia areata, perché ora disponiamo di trattamenti efficaci e approvati dalla FDA per i pazienti con malattia severa» ha spiegato Maryanne Makredes Senna, coautrice del consensus. «Allo stesso tempo, negli Stati Uniti è mancato finora un quadro chiaro su come utilizzare queste terapie. Volevamo fornire indicazioni pratiche per aiutare medici e pazienti a prendere insieme le decisioni terapeutiche e, soprattutto, migliorare l’accesso dei pazienti alle terapie appropriate».
Trentuno esperti definiscono un nuovo standard di trattamento
Il documento di consenso è stato sviluppato con metodo Delphi attraverso tre round di consultazione, preceduti da revisioni sistematiche della letteratura disponibile fino a dicembre 2024. Dei 37 esperti statunitensi invitati, 31 (83,8%) hanno accettato di partecipare; sono stati valutati 29 trattamenti e la soglia prestabilita per raggiungere il consenso era del 70%.
Già nel primo round è stato raggiunto un accordo del 90% (26/29) sulla definizione di alopecia areata severa. Al termine del processo, le raccomandazioni complessive per il trattamento hanno ottenuto un consenso dell’88,9% (24/27) e quelle relative alla gestione longitudinale dell’85,2% (23/27).
La classificazione considera severa una perdita del 50-100% dei capelli del cuoio capelluto, ma l’Alopecia Areata Scale integra anche impatto psicosociale, perdita di peli extracranici, decorso della malattia e risposta al trattamento, consentendo ad alcuni fattori clinici di aumentare di un livello la severità.
I JAK inibitori orali diventano la terapia primaria a lungo termine
Il risultato più rilevante è il consenso sull’impiego dei JAK inibitori orali come trattamento primario di prima linea per tutti gli adulti con alopecia areata severa, privilegiando quelli specificamente approvati dalla FDA rispetto ai farmaci utilizzati off-label. Nei responder, in assenza di problemi di sicurezza, la terapia dovrebbe essere continuativa, a lungo termine e senza interruzioni, mantenendo lo stesso farmaco e la stessa dose, anche alla luce dei dati che documentano una perdita di efficacia dopo sospensione o riduzione del dosaggio.
Prima di considerare inadeguata la risposta, il trattamento dovrebbe essere proseguito per almeno 6 mesi e, se l’andamento è promettente, può essere esteso a 9-12 mesi: una ricrescita parziale ≥30% rispetto al basale a 6-9 mesi può infatti essere indicativa della possibilità di ottenere una ricrescita completa o quasi completa a 12 mesi. In caso di risposta insufficiente dopo almeno 6 mesi, è possibile ottimizzare la dose o passare a un altro JAK inibitore orale, poiché il fallimento di un agente non predice necessariamente quello di un altro farmaco della stessa classe.
«Disponiamo di diverse terapie aggiuntive utili, tra cui minoxidil, corticosteroidi e dupilumab, che può rappresentare un’alternativa per pazienti selezionati con condizioni atopiche come eczema o importanti allergie alimentari» ha fatto presente Senna. «Il punto fondamentale è che il trattamento deve essere personalizzato in base alle necessità e agli obiettivi di ciascun paziente».
Le terapie tradizionali non devono ritardare l’accesso ai JAK inibitori
Minoxidil e corticosteroidi mantengono un ruolo soprattutto come trattamenti aggiuntivi, mentre per diverse terapie più datate, tra cui antistaminici, antralina, corticosteroidi intramuscolari, immunoterapia topica e PRP, non è stata raggiunta la soglia del 70% necessaria per stabilire un consenso sulla loro inclusione o esclusione.
Per altri trattamenti, tra cui metotrexato, ciclosporina e micofenolato mofetile, è stato raggiunto un consenso ≥70% a favore dell’esclusione dalle raccomandazioni. Il messaggio pratico è che terapie storiche sostenute da evidenze limitate non dovrebbero essere imposte come passaggi obbligati prima di consentire l’accesso ai trattamenti raccomandati dal consensus.
«I dati mostrano che un trattamento più precoce della malattia severa è associato a risultati migliori per i pazienti» ha sottolineato Senna. «Non dovremmo aspettare che i pazienti sviluppino una perdita quasi completa dei capelli del cuoio capelluto prima di iniziare il trattamento. Vogliamo inoltre che i dermatologi considerino l’alopecia areata una malattia cronica e riconoscano che, nella maggior parte dei casi, il successo terapeutico richiede una gestione a lungo termine».
Il consensus cambia la strategia, ma non confronta l’efficacia dei singoli JAK inibitori
Il documento non fornisce nuove stime di efficacia né confronti statisticamente significativi tra baricitinib, ritlecitinib e deuruxolitinib. Gli stessi autori sottolineano la necessità di trial randomizzati di elevata qualità e, soprattutto, di studi head-to-head per definire l’efficacia comparativa dei diversi trattamenti. Tra i limiti, riconoscono inoltre che il consensus riflette il parere di dermatologi altamente esperti e non ha coinvolto direttamente i pazienti nel processo Delphi.
Le raccomandazioni inoltre riguardano specificamente gli adulti statunitensi con alopecia areata severa e non sono destinate a bambini, donne in gravidanza, pazienti con malattia lieve-moderata o persone con comorbidità sottostanti.
«È importante ricordare che l’alopecia areata riguarda molto più della perdita dei capelli. Può avere un impatto profondo su come i pazienti si sentono e funzionano nella vita quotidiana, quindi ascoltare ciò che conta per ciascun paziente è essenziale» ha concluso Senna. «La nostra speranza è che questo consensus contribuisca a rendere l’assistenza più uniforme, di supporto e centrata sul paziente».
Referenze
Gregoire S, et al. Delphi Consensus Statement on Treatment of Severe Alopecia Areata in US Adults. JAMA Dermatol. 2026 Sep 2.