L’American College of Chest Physicians (CHEST) ha pubblicato nuove linee guida di pratica clinica per la gestione delle bronchiettasie non associate a fibrosi cistica negli adulti
L’American College of Chest Physicians (CHEST) ha pubblicato nuove linee guida di pratica clinica per la gestione delle bronchiectasie non associate a fibrosi cistica negli adulti, con 13 raccomandazioni evidence-based dedicate a riacutizzazioni, terapie a lungo termine, clearance delle vie aeree, emottisi e chirurgia.
Il documento nasce da una revisione sistematica di 47 studi, costruita attorno a 8 quesiti PICO. La certezza delle evidenze è stata valutata secondo il metodo GRADE e il consenso finale raggiunto con una tecnica Delphi modificata. Tutte le raccomandazioni sono condizionali e la maggior parte si basa su evidenze di qualità bassa o molto bassa.
I quesiti PICO sono domande cliniche formulate in modo strutturato, molto utilizzate nella medicina basata sulle evidenze e nella preparazione delle linee guida.
L’acronimo PICO indica:
P – Population/Patient: la popolazione o i pazienti interessati
I – Intervention: l’intervento, il trattamento o l’esame da valutare
C – Comparison: il trattamento o approccio con cui viene confrontato
O – Outcome: gli esiti clinici che si vogliono misurare
Per esempio:Nei pazienti adulti con bronchiectasie non associate a fibrosi cistica (P), l’impiego prolungato di antibiotici macrolidi (I), rispetto al placebo o alla terapia standard (C), riduce il numero delle riacutizzazioni (O)?
In pratica, i quesiti PICO servono a trasformare un problema clinico in una domanda precisa, facilitando la ricerca delle prove scientifiche e la formulazione delle raccomandazioni.
Come gestire antibiotici e riacutizzazioni?
Raccomandazione #1: nelle riacutizzazioni acute, CHEST suggerisce una terapia antibiotica mirata sulla base dei risultati delle colture microbiologiche, con raccomandazione condizionale ed evidenza di certezza molto bassa.
Quando possibile, l’espettorato dovrebbe essere raccolto prima dell’inizio della terapia. La scelta iniziale dovrebbe inoltre tenere conto delle precedenti colture, in particolare nei pazienti con isolamento noto di Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa. Se non sono disponibili dati microbiologici precedenti, può essere appropriata una terapia empirica ad ampio spettro. Il panel indica che un miglioramento dei sintomi dovrebbe essere osservabile entro 7 giorni.
Raccomandazione #2: per la durata della terapia antibiotica, il panel suggerisce sia cicli di almeno 10 giorni sia trattamenti più brevi, inferiori a 10 giorni, scegliendo in funzione della risposta clinica.
Le evidenze disponibili non mostrano infatti una chiara superiorità dei cicli più lunghi. Anche la via di somministrazione, orale o endovenosa, dovrebbe dipendere da gravità della riacutizzazione, tolleranza alla terapia orale, risposta ai trattamenti precedenti, microbiologia e necessità di ricovero.
Per un primo isolamento di P. aeruginosa, invece, CHEST non formula una raccomandazione né a favore né contro la terapia di eradicazione, giudicando insufficienti le evidenze. Una meta-analisi citata nel documento riporta un tasso di eradicazione a 12 mesi del 40%, con percentuali maggiori per la combinazione di antibiotici sistemici e inalatori rispetto ai soli sistemici, 48% contro 27%.
Quali terapie a lungo termine per prevenire le riacutizzazioni?
Raccomandazione #3: nei pazienti con almeno 2 riacutizzazioni all’anno, il panel suggerisce una terapia antibiotica inalatoria a lungo termine, per almeno 3 mesi. La raccomandazione è condizionale e supportata da evidenze di bassa certezza.
Negli 11 studi inclusi, gli antibiotici inalatori sono stati associati a una riduzione delle riacutizzazioni, con risk ratio pari a 0,83 (IC 95% 0,74-0,94). L’eterogeneità tra farmaci, dispositivi, schemi di somministrazione e popolazioni studiate limita tuttavia la forza delle conclusioni.
Raccomandazione #4: negli adulti con riacutizzazioni frequenti, CHEST suggerisce una terapia a lungo termine con macrolidi, con evidenza di certezza moderata.
Nei tre trial principali, con follow-up tra 24 e 52 settimane, il numero di riacutizzazioni si è ridotto in media di 1,01 eventi per anno. Il miglioramento della qualità di vita misurato con lo St. George’s Respiratory Questionnaire non ha invece raggiunto la significatività statistica.
Prima della terapia cronica con macrolidi, il documento raccomanda particolare attenzione al rischio di prolungamento del QT, aritmie e ipoacusia. È inoltre necessario escludere un’infezione da micobatteri non tubercolari, perché in presenza di una coltura positiva l’uso cronico di macrolidi è controindicato.
Raccomandazione #5: il panel suggerisce anche una terapia a lungo termine con brensocatib, con raccomandazione condizionale ed evidenza di certezza moderata.
La raccomandazione si basa soprattutto sul trial di fase 3 ASPEN, condotto su 1.721 pazienti con almeno 2 riacutizzazioni nell’anno precedente. Il tasso annualizzato di riacutizzazioni è stato pari a 1,02 eventi con brensocatib 10 mg e 1,04 con 25 mg, rispetto a 1,29 con placebo, con rate ratio di 0,8 (IC 95% 0,7-0,9).
CHEST precisa che la raccomandazione riguarda specificamente brensocatib e non l’intera classe degli inibitori DPP-1, perché è l’unico agente della classe per il quale erano disponibili evidenze randomizzate valutabili.
Raccomandazione #6: il panel suggerisce invece di non utilizzare atorvastatina a lungo termine nei pazienti con riacutizzazioni frequenti. Gli studi hanno prodotto risultati contrastanti su tosse e qualità di vita e non hanno dimostrato una riduzione convincente delle riacutizzazioni.
Come gestire l’emottisi?
Raccomandazione #7: nei pazienti con bronchiectasie ed emottisi, CHEST suggerisce l’impiego di acido tranexamico, con evidenza di certezza molto bassa.
La raccomandazione si basa su 3 piccoli RCT condotti in pazienti con emottisi di diversa origine, nei quali le bronchiectasie rappresentavano il 23-32% dei casi. Nell’analisi aggregata, l’acido tranexamico ha ridotto la necessità di escalation assistenziale (RR 0,17; IC 95% 0,05-0,51), il volume dell’emottisi di circa 56 mL e la durata del ricovero di 1,6 giorni. Gli eventi avversi sono risultati generalmente lievi e poco frequenti.
Cosa raccomanda CHEST per la clearance delle vie aeree?
Raccomandazione #8: CHEST suggerisce di non utilizzare la desossiribonucleasi umana ricombinante, rhDNase, per la clearance delle vie aeree. In un RCT multicentrico su 349 pazienti con bronchiectasie idiopatiche, il trattamento è stato associato a un tasso di riacutizzazioni significativamente maggiore rispetto al placebo, senza benefici su funzione polmonare, qualità di vita, ricoveri o uso di antibiotici.
Raccomandazione #9: il panel suggerisce l’impiego di soluzione salina ipertonica nebulizzata, pur con evidenza di certezza molto bassa.
Raccomandazione #10: vengono suggerite tecniche respiratorie come ELTGOL, cioè espirazione a glottide aperta in posizione laterale, o il ciclo attivo delle tecniche respiratorie. La certezza dell’evidenza è bassa.
Raccomandazione #11: CHEST suggerisce l’impiego della pressione espiratoria positiva oscillatoria, PEP, con evidenza di certezza molto bassa.
Raccomandazione #12: viene suggerita anche l’oscillazione ad alta frequenza della parete toracica, HFCWO, sempre con evidenza di certezza molto bassa.
La prescrizione delle tecniche di clearance dovrebbe essere individualizzata in base a età, comorbidità e caratteristiche cliniche del paziente, idealmente con il coinvolgimento di un fisioterapista o terapista respiratorio. Il panel suggerisce inoltre una rivalutazione periodica e l’eventuale modifica del programma durante o dopo una riacutizzazione.
Quando considerare la chirurgia?
Raccomandazione #13: nei pazienti con bronchiectasie localizzate e sintomi refrattari nonostante una gestione medica ottimizzata, il panel suggerisce di prendere in considerazione la resezione chirurgica nei candidati appropriati, con evidenza di certezza molto bassa.
La chirurgia appare più indicata quando la malattia è limitata a uno o due lobi contigui, con funzione polmonare conservata e rischio perioperatorio accettabile. È invece meno probabile che offra beneficio in presenza di malattia diffusa, cistica o bilaterale, BPCO severa o marcata fragilità. Quando indicata, dovrebbe essere eseguita da team esperti in centri toracici ad alto volume.
Bibliografia
Thomson R et al. Management of Adult Bronchiectasis: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2026. doi:10.1016/j.chest.2026.06.057
Leggi