Riabilitazione cardiaca, prime linee guida ESC: non solo esercizio, ma una vera terapia per cuore, corpo e mente
La riabilitazione cardiaca entra definitivamente tra le componenti fondamentali della cura cardiovascolare. Per la prima volta la European Society of Cardiology le dedica specifiche linee guida, che ne ampliano il ruolo ben oltre il tradizionale recupero dopo un infarto: dai pazienti con scompenso cardiaco a quelli sottoposti a TAVI o chirurgia valvolare, dalla fibrillazione atriale alle cardiopatie congenite, dai portatori di dispositivi impiantabili fino ai pazienti oncologici esposti a trattamenti cardiotossici.
Al centro non c’è soltanto l’esercizio fisico, ma un programma personalizzato che integra attività fisica, controllo dei fattori di rischio, supporto psicologico, educazione, aderenza alle terapie e cambiamenti dello stile di vita. E, quando appropriato, parte del percorso può essere effettuata anche a casa con strumenti digitali e telemonitoraggio.
Le 2026 ESC Guidelines on Cardiac Rehabilitation, pubblicate sull’European Heart Journal e presentate all’ESC Congress 2026 di Monaco, rappresentano un passaggio importante nella cardiologia preventiva europea. Fino a oggi le raccomandazioni sulla riabilitazione cardiaca erano distribuite nelle linee guida dedicate alle diverse patologie; per la prima volta vengono raccolte in un documento autonomo e trasversale. Le linee guida sono inoltre endorsed dalla European Society of Physical and Rehabilitation Medicine e dalla World Organization of Family Doctors.
A coordinare la Task Force sono Maria Bäck, del Sahlgrenska University Hospital di Göteborg, Matthias Wilhelm, dell’Università di Berna, e Dominique Hansen, dell’Università di Hasselt. Alla stesura hanno partecipato anche diversi esperti italiani.
«La riabilitazione cardiaca è uno dei trattamenti più efficaci nell’assistenza cardiovascolare e produce effetti positivi che vanno oltre quelli ottenibili con i soli farmaci o con la chirurgia», sottolinea Bäck.
Eppure rimane largamente sottoutilizzata.
Non è semplicemente “fare ginnastica” dopo un infarto
Uno dei messaggi più importanti delle linee guida è probabilmente culturale: riabilitazione cardiaca non significa semplicemente prescrivere esercizio fisico a un paziente dopo un evento cardiovascolare.
Il documento ESC la considera un intervento multicomponente che ha come obiettivo complessivo il miglioramento della salute cardiovascolare, respiratoria, metabolica, muscolare e mentale, insieme all’aumento della health literacy e alla gestione dei determinanti sociali della salute.
L’esercizio fisico rimane una componente fondamentale, ma è solo una parte del programma.
La riabilitazione deve comprendere la valutazione iniziale del paziente, l’esercizio personalizzato, la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare, il supporto per smettere di fumare, gli interventi nutrizionali, l’educazione sulla malattia e sui trattamenti, il sostegno all’aderenza terapeutica e la valutazione e gestione degli aspetti psicologici e sociali.
Il programma deve inoltre essere costruito insieme al paziente attraverso un processo di shared decision-making, tenendo conto non soltanto della diagnosi, ma anche delle capacità fisiche, delle preferenze, degli obiettivi personali, della situazione familiare e lavorativa e delle eventuali comorbidità.
La riabilitazione diventa così una vera terapia multidisciplinare e personalizzata.
Dopo una sindrome coronarica acuta, meglio iniziare presto
Le linee guida dedicano particolare attenzione anche al timing. Quando esiste un’indicazione alla riabilitazione, un avvio precoce è raccomandato per aumentare la probabilità che il paziente partecipi effettivamente al programma e per migliorare gli outcome funzionali, con una raccomandazione di classe I.
Dopo una sindrome coronarica acuta, il programma dovrebbe idealmente iniziare entro i primi 14 giorni e comunque non oltre 30 giorni.
Dopo un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG), dovrebbe iniziare entro 28 giorni e comunque non oltre 42 giorni.
Anche nei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco decompensato l’avvio precoce può essere preso in considerazione una volta ottenute la decongestione e la stabilizzazione emodinamica, quando la dimissione diventa possibile e la terapia farmacologica raccomandata dalle linee guida è stata avviata.
Il concetto è importante: la riabilitazione non dovrebbe essere considerata qualcosa da rimandare a una fase indefinita della convalescenza, ma una componente del percorso terapeutico da programmare già durante o immediatamente dopo il ricovero.
Dopo infarto e coronaropatia, evidenze solide anche sugli eventi
Il terreno nel quale le evidenze sono più robuste rimane quello della cardiopatia ischemica. Una metanalisi del 2023 richiamata dalle linee guida, comprendente 23.172 pazienti dopo sindrome coronarica acuta o con sindrome coronarica cronica, con o senza PCI o bypass, ha mostrato che la riabilitazione cardiaca riduce il rischio di mortalità cardiovascolare, nuovo infarto miocardico e ricoveri per tutte le cause.
Per i pazienti dopo sindrome coronarica acuta, le linee guida attribuiscono raccomandazioni di classe I, livello A per alcuni degli outcome più importanti, compresi mortalità cardiovascolare e infarto miocardico. Analoga solidità delle evidenze viene indicata nei pazienti con sindrome coronarica cronica.
Un dettaglio importante, tuttavia, è che la stessa metanalisi non ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause o delle successive procedure di rivascolarizzazione. Il documento mantiene quindi una distinzione accurata tra gli outcome per i quali il beneficio è dimostrato e quelli per i quali le evidenze sono meno solide.
Scompenso cardiaco: migliorare soprattutto capacità funzionale e qualità della vita
La riabilitazione assume un ruolo importante anche nello scompenso cardiaco. Nel paziente con HFrEF cronico, le evidenze sostengono benefici sui ricoveri, sulla capacità fisica e sulla qualità di vita correlata alla salute. Nei pazienti con HFpEF, la riabilitazione è fortemente sostenuta per migliorare il funzionamento fisico e la qualità della vita, mentre l’effetto sui ricoveri presenta un grado differente di evidenza.
Il documento considera anche situazioni molto più avanzate, come i pazienti con LVAD, nei quali il miglioramento della capacità fisica costituisce un obiettivo importante della riabilitazione.
È un’ulteriore conferma di come la riabilitazione non debba essere riservata esclusivamente al paziente relativamente giovane che ha avuto un infarto, ma possa essere adattata a condizioni cardiovascolari molto diverse.
Dopo TAVI e sostituzione della valvola aortica
Interessante anche l’allargamento del campo alle patologie valvolari.
Nei pazienti con stenosi aortica sottoposti a sostituzione valvolare chirurgica (SAVR) o transcatetere (TAVI), la riabilitazione è raccomandata per migliorare funzione fisica, funzione mentale e qualità della vita, con raccomandazioni di classe I per questi outcome.
È un aspetto particolarmente rilevante considerando che molti pazienti sottoposti a TAVI sono anziani e presentano fragilità, sarcopenia e comorbidità.
Correggere la stenosi valvolare, in altre parole, non significa automaticamente restituire al paziente la capacità funzionale che aveva perso negli anni precedenti. Il recupero deve essere accompagnato.
Anche fibrillazione atriale e dispositivi impiantabili
Le nuove linee guida estendono formalmente l’attenzione anche alla fibrillazione atriale.
La riabilitazione dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con FA per ridurre la gravità e il burden dei sintomi, la frequenza e la durata degli episodi e le recidive, oltre che per aumentare la capacità fisica e migliorare la componente mentale della qualità di vita. La raccomandazione è IIa, livello B1.
Un’indicazione analoga riguarda i pazienti dopo ablazione transcatetere, nei quali la riabilitazione può migliorare capacità funzionale e qualità della vita.
Per i pazienti portatori di defibrillatore impiantabile (ICD) o dispositivi di resincronizzazione cardiaca (CRT), la riabilitazione è invece raccomandata per migliorare la capacità fisica, con classe I, livello B1.
Questi pazienti possono avere esigenze specifiche: dalla paura dell’esercizio dopo l’impianto di un defibrillatore alla necessità di individuare livelli di attività compatibili con il dispositivo e con il rischio aritmico.
Cardiopatie congenite e cardiomiopatie
Il documento prende in considerazione anche popolazioni che tradizionalmente hanno avuto un accesso meno sistematico alla riabilitazione.
Negli adulti con cardiopatie congenite, la riabilitazione trova indicazioni per il miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare e, negli adolescenti e negli adulti, della capacità fisica e della qualità della vita.
Anche i pazienti con cardiomiopatie primitive possono essere candidati a programmi specifici, pur con evidenze attualmente meno robuste rispetto a quelle disponibili nella cardiopatia ischemica.
È importante, naturalmente, che l’esercizio venga prescritto sulla base della patologia, del rischio aritmico e delle caratteristiche individuali.
La riabilitazione entra anche in cardio-oncologia
Un’altra novità significativa è il ruolo riconosciuto alla riabilitazione nei pazienti con tumore.
Le linee guida prendono in considerazione le persone che stanno ricevendo o hanno ricevuto terapie oncologiche associate a rischio di tossicità cardiovascolare correlata ai trattamenti antitumorali (CTR-CVT).
In questa popolazione, la riabilitazione può essere considerata per migliorare il profilo di rischio cardiovascolare, la funzione fisica e la qualità della vita e per contribuire alla prevenzione della cardiotossicità.
È un ulteriore esempio della trasformazione della cardio-riabilitazione in una disciplina trasversale, non più circoscritta al post-infarto.
Cuore, corpo e mente: il benessere psicologico diventa un outcome
Particolarmente forte è l’attenzione delle nuove linee guida agli aspetti psicologici.
Un evento cardiovascolare può lasciare conseguenze che vanno ben oltre il danno cardiaco: ansia, depressione, paura di un nuovo evento, perdita di fiducia nel proprio corpo, difficoltà nel riprendere il lavoro, l’attività sessuale e le normali relazioni sociali.
Per questo le linee guida raccomandano in tutti i pazienti con indicazione alla riabilitazione la valutazione dei patient-reported outcomes (PRO) relativi sia alla salute fisica sia a quella mentale, con una raccomandazione di classe I, livello A.
L’obiettivo non è soltanto misurare quanto il paziente riesca a camminare o pedalare, ma capire come sta realmente tornando alla propria vita.
Come osserva Dominique Hansen, per molti pazienti la riabilitazione rappresenta proprio «il viaggio di ritorno alla vita quotidiana» dopo un importante evento cardiaco: significa recuperare autonomia, fiducia, benessere fisico e mentale e la sensazione di potersi nuovamente fidare del proprio corpo.
L’esercizio deve essere prescritto come una terapia
Il programma di attività fisica non può essere uguale per tutti. Prima di iniziare è necessario valutare capacità funzionale, rischio clinico, comorbidità ed eventuali limitazioni. Tipo, frequenza, durata e intensità dell’esercizio devono quindi essere personalizzati e progressivamente adattati.
Il principio è simile a quello utilizzato per una terapia farmacologica: l’esercizio ha una dose, un’intensità, una frequenza e una durata che devono essere appropriate al singolo paziente.
Anche la sicurezza viene affrontata in modo dettagliato. Nei pazienti selezionati ad alto rischio può essere preso in considerazione il monitoraggio telemetrico durante l’esercizio per identificare aritmie, ischemia o risposte emodinamiche anomale.
Non solo ospedale: arriva la cardio-riabilitazione a domicilio
Uno degli aspetti più moderni delle linee guida riguarda il luogo nel quale viene effettuata la riabilitazione.
Il modello tradizionale basato sul centro ospedaliero continua ad avere un ruolo fondamentale, soprattutto nei pazienti a maggiore rischio. Ma non è più l’unica possibilità.
Per pazienti opportunamente selezionati può essere utilizzata una riabilitazione domiciliare, eventualmente supportata da telemedicina, dispositivi digitali, teleconsulto e monitoraggio remoto.
I dati disponibili indicano che la riabilitazione domiciliare supervisionata può avere un profilo di sicurezza comparabile a quella effettuata nei centri, a condizione che vengano garantiti selezione appropriata del paziente, educazione e monitoraggio adeguato.
Il documento sottolinea tuttavia che gli studi non hanno dimensioni sufficienti per escludere differenze negli eventi cardiovascolari rari ma importanti. La scelta tra centro, domicilio o modalità ibrida deve quindi essere individualizzata.
La soluzione che probabilmente avrà maggiore sviluppo è proprio quella ibrida, che combina incontri in presenza con attività svolte a domicilio e supervisione digitale.
Telemonitoraggio, dispositivi e intelligenza artificiale
Le linee guida guardano anche oltre la semplice video-consultazione. Nei pazienti portatori di pacemaker, ICD o CRT, i dati ottenuti dal monitoraggio remoto possono essere utilizzati per personalizzare la riabilitazione. Parametri come frequenza cardiaca, attività fisica, frequenza respiratoria, impedenza intratoracica e burden aritmico possono contribuire a identificare precocemente un peggioramento dello scompenso.
Il documento cita anche il potenziale degli algoritmi di intelligenza artificiale, capaci di analizzare continuamente i dati raccolti a distanza e identificare modificazioni sottili dei parametri vitali che potrebbero precedere un deterioramento clinico.
Nei pazienti con scompenso avanzato vengono inoltre considerate le informazioni provenienti da LVAD e sensori emodinamici impiantabili della pressione polmonare, come CardioMEMS, per rendere l’attività fisica più sicura e personalizzata.
È un’immagine della riabilitazione cardiaca molto diversa da quella tradizionale: un percorso potenzialmente continuo, connesso e adattivo, capace di proseguire anche al di fuori dell’ospedale.
Il vero problema resta l’accesso
A fronte delle evidenze, rimane un paradosso: la riabilitazione cardiaca continua a essere sottoutilizzata in Europa e nel resto del mondo.
Le ragioni sono numerose: disponibilità insufficiente di programmi, distanza dai centri, difficoltà organizzative e lavorative, scarsa informazione dei pazienti e degli stessi professionisti sanitari e, in alcuni sistemi, assenza o insufficienza dei meccanismi di rimborso.
Eppure le evidenze analizzate dalle linee guida indicano che la cardio-riabilitazione può essere cost-effective e, in alcune situazioni, persino cost-saving, grazie alla riduzione del ricorso alle risorse sanitarie.
Le modalità domiciliari e digitali possono rappresentare una delle risposte al problema, soprattutto per chi vive lontano dai centri o incontra difficoltà nel partecipare regolarmente a programmi ospedalieri.
Una terapia che deve continuare anche dopo la fine del programma
C’è infine un punto importante: la riabilitazione non dovrebbe essere vista come un ciclo di alcune settimane dopo il quale il paziente torna alla vita precedente.
Il vero obiettivo è trasformare ciò che viene appreso durante il programma in comportamenti sostenibili nel lungo periodo: attività fisica regolare, alimentazione appropriata, astensione dal fumo, controllo dei fattori di rischio, aderenza ai trattamenti e capacità di riconoscere tempestivamente eventuali segnali di peggioramento.
Per questo il documento dedica spazio anche alla gestione a lungo termine dopo la conclusione della fase strutturata di riabilitazione.
Perché queste linee guida sono importanti
Le prime linee guida ESC dedicate alla riabilitazione cardiaca sanciscono soprattutto un cambiamento di prospettiva.
Salvare il cuore non basta. Bisogna restituire il paziente alla propria vita.
Dopo un infarto, un intervento cardiochirurgico, una TAVI o un episodio di scompenso, il successo terapeutico non può essere misurato soltanto attraverso mortalità, nuovi eventi o parametri strumentali. Contano anche la capacità di camminare, lavorare, fare attività fisica, vivere senza paura, recuperare autonomia e mantenere relazioni sociali soddisfacenti.
Da qui l’idea di una riabilitazione che coinvolge cuore, corpo e mente. Le linee guida ne ampliano inoltre significativamente la platea: sindromi coronariche acute e croniche, HFrEF e HFpEF, chirurgia valvolare e TAVI, cardiopatie congenite, fibrillazione atriale, ICD e CRT, cardiomiopatie, ipertensione polmonare, fragilità e perfino pazienti oncologici a rischio di cardiotossicità.
E introducono un secondo messaggio altrettanto concreto: iniziare presto e non perdere il paziente dopo la dimissione. Dopo una sindrome coronarica acuta, idealmente entro 14 giorni; dopo bypass entro 28 giorni. E quando il centro ospedaliero non è la soluzione migliore, tele-riabilitazione e modelli ibridi possono contribuire a portare il percorso di cura a casa del paziente.
In questo senso, le linee guida ESC 2026 trasformano la cardio-riabilitazione da complemento della terapia a parte integrante della cura cardiovascolare.
Bibliografia
Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation: Developed by the task force on cardiac rehabilitation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. Published online August 28, 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag099.
European Society of Cardiology. Heart, body and mind – the first ESC Guidelines highlight the many benefits of cardiac rehabilitation. 28 August 2026.
Documento originale sull’European Heart Journal
Pagina ESC delle linee guida sulla riabilitazione cardiaca