Cambiano profondamente classificazione, terminologia e trattamento dello scompenso cardiaco. Le nuove linee guida 2026 della European Society of Cardiology
Cambiano profondamente classificazione, terminologia e trattamento dello scompenso cardiaco. Le nuove linee guida 2026 della European Society of Cardiology (ESC), presentate al Congresso ESC di Monaco e pubblicate sull’European Heart Journal.
E’ stata eliminata la categoria dello scompenso con frazione di eiezione lievemente ridotta, estesa la definizione di HFrEF a tutti i pazienti con frazione di eiezione inferiore al 50% e introducono un approccio per stadi che parte dalla prevenzione nei soggetti a rischio e arriva fino allo scompenso avanzato.
Cambia anche il modo di definire le terapie, mentre nuove evidenze portano a raccomandazioni più forti per antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, semaglutide e tirzepatide nei pazienti con obesità, digossina/digitossina, supporto circolatorio meccanico e riparazione transcatetere della valvola mitrale.
Le nuove 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure, coordinate da Lars Køber del Rigshospitalet-Copenhagen University Hospital e Marianna Adamo dell’Università e Spedali Civili di Brescia, segnano quindi un’evoluzione importante rispetto alle linee guida ESC 2021 e al focused update del 2023.
Il messaggio di fondo è semplice: lo scompenso cardiaco deve essere riconosciuto e trattato prima, possibilmente ancora prima che compaiano i sintomi, e la terapia deve essere adattata al fenotipo e alle caratteristiche del singolo paziente.
Una sindrome sempre più frequente e ancora gravata da una prognosi severa
Lo scompenso cardiaco non è una singola malattia, ma una sindrome clinica caratterizzata da sintomi e/o segni causati da un’alterazione strutturale o funzionale del cuore.
Dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo, stanchezza, edema periferico e congestione sono alcune delle manifestazioni più comuni, ma dietro questo quadro clinico possono esserci cause e meccanismi fisiopatologici molto differenti.
La prevalenza dello scompenso è stimata intorno all’1-3% della popolazione adulta e aumenta nettamente con l’età. Nonostante i progressi terapeutici abbiano ridotto considerevolmente la mortalità negli ultimi tre decenni, meno del 60% delle persone alle quali viene diagnosticato uno scompenso cardiaco è ancora in vita a cinque anni dalla diagnosi.
E il burden è destinato ad aumentare. «Il carico complessivo dello scompenso cardiaco è destinato a crescere a causa dell’invecchiamento della popolazione e della maggiore prevalenza di fattori di rischio e obesità», sottolinea Køber.
Da qui uno dei concetti centrali delle nuove linee guida: non aspettare che lo scompenso diventi sintomatico per intervenire.
Dalla prevenzione allo scompenso avanzato: arrivano gli stadi A-D
Una delle principali novità è l’adozione esplicita di un modello che descrive lo scompenso come un continuum clinico suddiviso in quattro stadi, dalla persona a rischio fino alla malattia avanzata.
Lo stadio A comprende le persone a rischio di sviluppare scompenso cardiaco, ma senza sintomi, segni, alterazioni strutturali cardiache o biomarcatori indicativi di danno cardiaco.
Rientrano in questo gruppo, per esempio, persone con ipertensione, diabete, obesità, malattia cardiovascolare aterosclerotica, esposizione a trattamenti cardiotossici oppure predisposizione genetica alle cardiomiopatie.
Lo stadio B, o pre-heart failure, comprende invece persone ancora prive di sintomi ma nelle quali sono già presenti alterazioni strutturali o funzionali cardiache oppure biomarcatori indicativi di danno.
Lo stadio C identifica lo scompenso cardiaco clinicamente manifesto, cioè pazienti con alterazioni cardiache associate a sintomi o segni attuali o pregressi.
Lo stadio D corrisponde infine allo scompenso avanzato, caratterizzato da sintomi severi, ricoveri ricorrenti e necessità di strategie terapeutiche avanzate, che possono comprendere supporto inotropo, assistenza ventricolare, trapianto o cure palliative.
L’obiettivo della nuova impostazione è evidente: spostare progressivamente la cardiologia dello scompenso dalla gestione della malattia conclamata alla prevenzione della sua comparsa e progressione.
«Uno dei punti chiave che abbiamo cercato di enfatizzare nelle linee guida 2026 è l’importanza della prevenzione e dell’avvio del trattamento il più precocemente possibile», afferma Køber.
Cambia la classificazione in base alla frazione di eiezione
Probabilmente la modifica destinata ad avere l’impatto più immediato nella pratica clinica riguarda la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF).
Finora la classificazione ESC distingueva tre fenotipi principali:
• HFrEF, scompenso con frazione di eiezione ridotta;
• HFmrEF, scompenso con frazione di eiezione lievemente ridotta;
• HFpEF, scompenso con frazione di eiezione preservata.
Le linee guida 2026 eliminano la categoria HFmrEF, che comprendeva i pazienti con LVEF tra 41% e 49%.
La classificazione viene semplificata in due grandi fenotipi: scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), ora definito da una LVEF inferiore al 50%, e scompenso con frazione di eiezione preservata (HFpEF), con LVEF pari o superiore al 50%.
Non è soltanto una semplificazione terminologica.
La precedente categoria HFmrEF era stata introdotta per dare maggiore attenzione a pazienti storicamente poco rappresentati negli studi clinici. Nel frattempo, però, le evidenze hanno mostrato che questi pazienti condividono numerosi elementi fisiopatologici con quelli con frazione di eiezione più marcatamente ridotta e, soprattutto, possono beneficiare di trattamenti utilizzati nell’HFrEF.
«Sappiamo che questi pazienti condividono una fisiopatologia simile e beneficiano di trattamenti simili a quelli con frazione di eiezione ridotta. Abbiamo quindi deciso di semplificare la classificazione», spiega Adamo.
È un cambiamento importante perché rende il confine del 50% molto più rilevante dal punto di vista terapeutico.
Lo scompenso non è più “acuto”: diventa “decompensato”
Un altro cambiamento riguarda un termine entrato da decenni nel linguaggio della cardiologia.
Le nuove linee guida sostituiscono l’espressione “acute heart failure” con “decompensated heart failure”, cioè scompenso cardiaco decompensato.
La ragione è clinica.
Non tutti i pazienti arrivano in ospedale dopo un peggioramento improvviso. In molti casi la congestione e il deterioramento della funzione cardiaca si sviluppano gradualmente, nell’arco di giorni o settimane, fino a richiedere un intervento urgente.
Definire questi quadri semplicemente “acuti” rischiava quindi di descriverne male la storia naturale.
«In alcuni pazienti lo scompenso cardiaco non peggiora improvvisamente, ma la funzione cardiaca si deteriora gradualmente fino al punto in cui il cuore non riesce più a compensare i propri difetti», osserva Adamo.
Addio alla vecchia GDMT: nasce la “foundational medical therapy”
Le linee guida intervengono anche sulla terminologia utilizzata per descrivere il trattamento.
Il concetto di guideline-directed medical therapy (GDMT) è stato utilizzato per oltre un decennio, ma l’arrivo di nuove classi farmacologiche, dispositivi e procedure ne ha progressivamente reso meno chiari i confini.
Il documento introduce quindi tre nuove categorie.
La prima è la Foundational Medical Therapy (FMT), che comprende le terapie farmacologiche supportate dalle evidenze più solide e con raccomandazione di classe I per la popolazione generale di riferimento.
Per l’HFrEF il nucleo della terapia rimane costituito dalle grandi classi che negli ultimi anni hanno trasformato la prognosi dello scompenso: inibizione del sistema renina-angiotensina/ARNI, beta-bloccanti, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e inibitori SGLT2.
La seconda categoria è l’Additional Medical Therapy (AMT): trattamenti sostenuti da evidenze di beneficio sui sintomi, sulla qualità della vita o sugli outcome in specifici sottogruppi o fenotipi.
La terza è la Guideline-Directed Interventional Therapy (GDIT), nella quale rientrano dispositivi impiantabili e terapie interventistiche raccomandate dalle linee guida.
Il vantaggio di questa terminologia, secondo la Task Force, è che potrà evolvere insieme alle evidenze: un trattamento oggi “aggiuntivo” potrebbe in futuro diventare “fondazionale” qualora nuovi studi ne dimostrassero un beneficio sufficientemente robusto.
Antagonisti dei mineralcorticoidi, da spironolattone ed eplerenone a finerenone
Un capitolo particolarmente interessante delle nuove linee guida riguarda gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA), una classe che oggi comprende molecole con caratteristiche e basi di evidenza differenti.
I due MRA “storici” sono spironolattone ed eplerenone, antagonisti steroidei del recettore dei mineralcorticoidi. Il loro ruolo è consolidato soprattutto nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, nel quale rappresentano da tempo uno dei pilastri della terapia in grado di modificare la prognosi. Studi come RALES per spironolattone ed EMPHASIS-HF per eplerenone hanno dimostrato la capacità di ridurre mortalità e ricoveri per scompenso in questi pazienti.
A cambiare lo scenario nelle forme con frazione di eiezione più elevata è stato soprattutto finerenone, antagonista non steroideo e selettivo del recettore dei mineralcorticoidi. A differenza di spironolattone ed eplerenone, finerenone presenta una struttura non steroidea e un differente profilo farmacologico ed è stato inizialmente sviluppato soprattutto nell’ambito della protezione cardiorenale nei pazienti con malattia renale cronica e diabete di tipo 2.
La svolta nello scompenso è arrivata con lo studio di fase III FINEARTS-HF, condotto in pazienti con scompenso cardiaco e LVEF ≥40%. Finerenone ha ridotto significativamente rispetto al placebo il rischio dell’endpoint composito costituito dagli eventi di peggioramento dello scompenso e dalla morte per cause cardiovascolari. Il beneficio è stato determinato soprattutto dalla riduzione degli eventi di peggioramento dello scompenso, mentre non è stata dimostrata una riduzione statisticamente significativa della mortalità cardiovascolare considerata separatamente.
Il risultato è particolarmente rilevante perché estende il beneficio del blocco del recettore dei mineralcorticoidi a una popolazione nella quale per molti anni le opzioni terapeutiche in grado di incidere sugli outcome sono state molto limitate. In altre parole, spironolattone ed eplerenone mantengono il loro ruolo consolidato soprattutto nell’HFrEF, mentre finerenone porta evidenze robuste anche nei pazienti con frazione di eiezione lievemente ridotta o preservata.
Il cambiamento assume ancora maggiore importanza alla luce della nuova classificazione ESC 2026, che elimina la categoria HFmrEF e porta il confine tra HFrEF e HFpEF al 50% di LVEF. Le evidenze disponibili mostrano infatti sempre più chiaramente che l’efficacia di alcune strategie terapeutiche non si interrompe bruscamente in corrispondenza delle tradizionali soglie della frazione di eiezione.
Dal punto di vista fisiopatologico, il razionale degli MRA è particolarmente solido. L’eccessiva attivazione del recettore dei mineralcorticoidi favorisce ritenzione di sodio, infiammazione, stress ossidativo, fibrosi miocardica e rimodellamento cardiovascolare e renale. Bloccare questa via significa quindi intervenire su meccanismi che contribuiscono direttamente alla progressione dello scompenso e alla disfunzione cardiorenale. Finerenone, in particolare, esercita effetti anti-infiammatori e antifibrotici attraverso un antagonismo selettivo del recettore dei mineralcorticoidi.
Resta naturalmente fondamentale la gestione della sicurezza. Gli MRA possono determinare iperpotassiemia e peggioramento della funzione renale, rendendo necessario controllare potassio e funzione renale prima e durante il trattamento. Spironolattone può inoltre provocare effetti endocrini, come la ginecomastia, legati alla sua minore selettività recettoriale; eplerenone è più selettivo, mentre finerenone appartiene a una generazione farmacologicamente distinta di MRA non steroidei.
Nel complesso, le nuove evidenze contribuiscono quindi a trasformare il blocco del recettore dei mineralcorticoidi da una strategia storicamente associata soprattutto allo scompenso sistolico a un approccio con un ruolo lungo una porzione molto più ampia dello spettro della frazione di eiezione, pur utilizzando molecole differenti e con evidenze specifiche per i diversi fenotipi.
Le tre molecole da citare nell’articolo sono quindi: spironolattone, eplerenone e finerenone, facendo però attenzione a non presentarle come perfettamente intercambiabili: è proprio finerenone, grazie soprattutto a FINEARTS-HF, la novità che permette di allargare il discorso alle frazioni di eiezione più elevate.
HFpEF e obesità: entrano semaglutide e tirzepatide
Un’altra delle novità che probabilmente attirerà maggiore attenzione riguarda il rapporto tra scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata e obesità.
Le linee guida attribuiscono una raccomandazione di classe IIa a semaglutide o tirzepatide nei pazienti con HFpEF e obesità.
È il riconoscimento del fatto che l’obesità non rappresenta semplicemente una comorbidità che accompagna lo scompenso, ma in molti pazienti costituisce una componente fondamentale del fenotipo HFpEF e quindi un vero e proprio target terapeutico.
Negli ultimi anni gli studi clinici condotti con agonisti del recettore GLP-1 e farmaci incretinici hanno documentato, nei pazienti con HFpEF associato a obesità, miglioramenti importanti del peso corporeo, dei sintomi e della capacità funzionale.
La raccomandazione ESC segna quindi l’ingresso formale del trattamento farmacologico dell’obesità all’interno della strategia terapeutica dello scompenso cardiaco.
È un passaggio concettualmente importante: non si tratta più soltanto di trattare il cuore, ma di intervenire sul fenotipo cardiometabolico che contribuisce allo sviluppo e alla progressione dello scompenso.
Tornano in primo piano digossina e digitossina
Le nuove evidenze determinano anche un upgrade delle raccomandazioni per digossina e digitossina in determinate situazioni dello scompenso cronico.
È un aspetto interessante perché riguarda molecole storiche della terapia cardiovascolare che, dopo essere state progressivamente ridimensionate dall’arrivo dei moderni trattamenti disease-modifying, possono conservare un ruolo in pazienti selezionati.
Il messaggio delle linee guida non è naturalmente un ritorno generalizzato ai digitalici, ma piuttosto una loro ricollocazione all’interno di una terapia sempre più personalizzata, nella quale alle terapie fondazionali possono essere aggiunti trattamenti specifici sulla base del profilo clinico.
Più spazio anche alle terapie interventistiche
L’aggiornamento non riguarda soltanto i farmaci.
Vengono rafforzate le raccomandazioni per il supporto circolatorio meccanico durevole nei pazienti con scompenso avanzato e per la riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale (TEER) in pazienti opportunamente selezionati.
L’inclusione della Guideline-Directed Interventional Therapy come categoria autonoma è significativa proprio perché fotografa quanto sia cambiata la gestione moderna dello scompenso: farmaci, dispositivi, elettrofisiologia, interventistica strutturale, assistenza ventricolare e trapianto non rappresentano percorsi separati, ma componenti di una strategia integrata.
La scelta del momento nel quale passare dalla terapia farmacologica alle strategie interventistiche diventa quindi una parte fondamentale della gestione del paziente.
Prevenire prima ancora che compaiano i sintomi
Forse il messaggio più importante delle nuove linee guida non riguarda però una singola terapia.
È il tentativo di trasformare lo scompenso cardiaco da una patologia che viene trattata quando diventa clinicamente evidente a una condizione della quale bisogna intercettare il rischio e le fasi iniziali.
L’introduzione degli stadi A e B spinge infatti a identificare precocemente ipertensione, diabete, obesità, malattia renale, cardiopatie strutturali, esposizione a cardiotossici e altri fattori che possono favorire lo sviluppo dello scompenso.
La prevenzione diventa quindi parte integrante della cardiologia dello scompenso.
Questo approccio è particolarmente rilevante perché, una volta comparsa la sindrome clinica, la prognosi rimane impegnativa nonostante i grandi progressi terapeutici.
Il paziente diventa parte della terapia
Un capitolo specifico delle linee guida è dedicato infine all’educazione del paziente e al self-care.
Informazione sui sintomi, aderenza alle terapie, attività fisica, alimentazione, monitoraggio del peso e riconoscimento precoce dei segnali di congestione possono contribuire alla gestione della malattia e consentire di intervenire prima che un peggioramento determini un ricovero.
«Educazione e consigli sullo stile di vita consentono ai pazienti di gestire il proprio scompenso e partecipare alle decisioni condivise», sottolinea Adamo.
L’ESC ha infatti pubblicato insieme alle linee guida anche una versione specificamente destinata ai pazienti, con l’obiettivo di trasformarli sempre più in partner attivi della propria cura.
Perché queste linee guida sono importanti
Le linee guida ESC 2026 fotografano uno scenario dello scompenso cardiaco molto diverso da quello di pochi anni fa.
Il cambiamento forse più evidente è l’eliminazione dell’HFmrEF e l’estensione della categoria HFrEF a una LVEF inferiore al 50%. Ma dietro questa scelta c’è un messaggio più ampio: la frazione di eiezione continua a essere uno strumento fondamentale, ma non può più essere considerata l’unico elemento attorno al quale costruire la gestione del paziente.
Allo stesso tempo, la nuova classificazione per stadi sposta l’attenzione verso la prevenzione e il trattamento precoce, mentre la distinzione tra FMT, AMT e GDIT cerca di mettere ordine in un armamentario terapeutico diventato molto più ricco.
Infine, l’ingresso di semaglutide e tirzepatide nelle raccomandazioni per lo scompenso con frazione di eiezione preservata associato a obesità rappresenta bene l’evoluzione verso una gestione sempre più cardiometabolica e fenotipo-specifica della malattia.
Il risultato è una visione dello scompenso come un continuum, che parte dal soggetto ancora asintomatico ma a rischio, passa attraverso la malattia strutturale e lo scompenso manifesto e arriva, quando necessario, alle terapie avanzate.
La parola chiave delle linee guida ESC 2026 sembra dunque essere anticipare: anticipare la diagnosi, anticipare la prevenzione, introdurre precocemente le terapie efficaci e riconoscere per tempo quando è necessario passare a strategie più avanzate.
Bibliografia
Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. Published online August 28, 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
European Society of Cardiology. Major changes made to the ESC Guidelines on heart failure. 28 August 2026.
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